肺结节术前钩丝定位所致胸膜反应的危险因素

姜婷 董孟杰 郑勇 温广华 董科

肺磨玻璃结节中高达59%～73%为恶性，应积极处理。目前，胸腔镜手术用于肺结节治疗已经得到公认[1]。然而结节的定位问题一直是临床难点。CT 引导下钩丝定位技术近年来逐渐应用于胸腔镜肺结节切除术的术前定位，并起到了重要作用[2]，具有定位准确率高、定位时间短、切除准确率高和术后并发症发生率低的特点[3]。CT 引导下钩丝定位是一项有创操作，在操作过程中引起的气胸、出血、胸膜反应等并发症也需提高警惕[4]，尤其是严重胸膜反应，患者会出现休克及呼吸心跳骤停，甚至死亡。本次研究探讨肺结节钩丝定位术所致胸膜反应的相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2020 年9 月期间在浙江大学医学院附属金华医院核医学科行CT引导下肺小结节钩丝定位的543 例患者，其中男性187 例、女性356 例；年龄15～96 岁，中位年龄55.00 岁；所有患者均为胸外科医师术前通过影像、检验等指标结合患者临床实际情况后评估需要行胸腔镜术前钩丝定位，并剔除自身条件差，有钩丝定位禁忌证者；所有患者均签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前根据患者胸部CT 提示的结节位置拟定进针路线。术中选择合适的体位，嘱患者去除衣物充分暴露术区。并在体表放置栅栏样定位标志。在CT引导下再次核对结节位置，并最终确定进针位置。常规消毒铺巾，根据结节到胸膜的距离选择合适长短的针头。予以2%的利多卡因局麻，逐层进针直至胸膜。在CT 引导下将乳腺定位针穿入结节周围，位置满意后退出针芯，拔出套管。再次CT 扫描确定定位针位置及有无出血、气胸等情况。将暴露于体表的钩丝针芯弯折并垫上无菌纱布及敷贴。术后完成操作后嘱患者于CT 室外坐位休息15 min，观察有无胸膜反应。其中胸膜反应评估标准：钩丝定位术后15 min 内出现胸闷、呼吸困难、面色苍白，心率、血压降低等迷走神经反射症状及表现；排除因低血糖、缺氧等其他因素所致的胸闷、呼吸困难、面色苍白，心率、血压降低等症状及表现。

根据有无胸膜反应分为两组，并比较两组间性别、年龄、体重指数、结节位置、个数、大小、操作中有无针道出血及气胸等有无统计学差异，并采用lo⁃gistic回归进行多因素分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。钩丝定位操作所致胸膜反应的影响因素采用logistic回归分析。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 543 例患者中发生胸膜反应共16 例，发生率为2.95%。无胸膜反应组与有胸膜反应组患者一般资料比较见表1。

表1 无胸膜反应组与有胸膜反应组患者一般资料比较/例（%）

由表1 可见，与无胸膜反应组比较，有胸膜反应组年龄＞40 岁、术中出现出血及气胸的比例较高，差异均有统计学意义（χ2分别=26.99、9.21、9.92，P均＜0.05），两组患者的性别、结节位置、结节个数、结节大小和体重指数比较，差异均无统计学意义（χ2分别=3.51、0.79、0.16、3.42、0.18，P均＞0.05）。

2.2 钩丝定位操作所致胸膜反应的logistic回归分析见表2。

表2 钩丝定位操作所致胸膜反应的logistic回归分析

由表2 可见，logistic回归分析显示，患者＞40 岁，钩丝定位操作术中气胸及出血是胸膜反应的危险因素（P均＜0.05）。

3 讨论

随着CT引导下钩丝定位手术量的增加，针道出血、气胸、胸膜反应等并发症也会随着增加，而胸膜反应在诸多报道中没有得到足够重视甚至被忽视，但严重的胸膜反应会导致患者呼吸心跳骤停，甚至危及生命。胸膜反应主要是因胸膜受刺激引起的迷走神经反射所致。本次研究钩丝定位操作后胸膜反应发生率为2.95%，低于文献报道5%[5,6]，分析原因可能与本次研究胸膜反应评估记录有关，部分患者出现轻微胸膜反应后自行好转，未及时反馈；还有部分患者出现迟发胸膜反应，在离开出院后才出现，导致记录的胸膜反应可能低于实际发生率。胸膜反应影响因素众多，包括生理、心理、医源性及疾病因素[7]，具体机制仍不十分明确。有研究表明精神心理因素与胸膜反应相关，由于患者不能详细了解手术治疗的过程，导致患者焦虑、恐惧和精神紧张，而引起体内释放儿茶酚胺，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢，出现迷走神经反射[8]。由于胸膜反应机制尚不明确，如何在操作中降低胸膜反应的发生率有待于前瞻性研究进一步确认。

本次研究结果显示，肺结节钩丝定位术后，年老患者、术中出血或气胸者出现胸膜反应的概率较高（P均＜0.05）。年长患者较年轻者发生胸膜反应概率高，可能年老患者身体条件、耐受力以及对刺激的调节能力较年轻患者差，术中较容易出现心率加快、心肌耗氧量增加、前列腺素与缓激肽增加等，并最终导致迷走神经兴奋现象。也有学者认为，疼痛刺激也会导致胸膜反应发生率提高。剧烈疼痛会刺激患者大脑皮层和下丘脑，使得血管反射性扩张，从而引起血压下降，心率减缓，最终导致迷走神经反射的发生，而年老患者因为普遍有基础疾病，手术时诱发或加重这些疾病，常引起疼痛加剧。胸膜及动脉血管壁有丰富的感觉神经末梢，它们来自迷走神经，在受到压迫、牵拉等刺激时可反射性引起迷走神经兴奋性增强[9]。钩丝定位操作中有气胸及出血患者较易导致胸膜反应，可能与气胸对胸膜的过度刺激有关，气胸对胸膜的过度压迫及牵拉，会刺激迷走神经反射；而针道出血会引起周围肺组织肿胀引起血管牵拉现象，并使得患者心率与动脉扩张减缓，从而进一步降低血压水平。

综上所述，对于年老患者，钩丝定位操作时出现气胸及出血患者要警惕其胸膜反应的发生。术前做好预防，如术前塞双氯等止痛措施，并对情绪紧张患者做好沟通及安抚工作；术中规范操作，尽量减少气胸及出血的发生，胸膜麻醉充分，减少疼痛感；术后密切监测患者的病情变化，及时治疗，可有效减少钩丝定位手术的胸膜反应，降低手术风险。本次研究也存在一些不足之处，如何更客观的评价胸膜反应，目前没有一个统一的评价标准；另外在胸膜反应发生后，尤其是严重胸膜反应出现，如何处理，降低患者的死亡风险，暂时未有很好的措施。