两步气管插管法的安全性和可行性分析

吴振威 倪华栋 姚益冰 来岚 陆雅萍 周煦燕 姚明

传统气管插管法是先连接喉镜片与喉镜柄，连接后喉镜柄-喉镜片约成90°角度。工具的构造会对插管角度、方位和手法造成人为的限制，主要是喉镜柄末端与患者胸部抵触，必须增加患者头后仰角度。存在胸廓饱满、张口度受限、甲颏间距过短、颞颌关节活动度受限、头颈部活动度受限、牙齿松动或残缺等问题的患者在插管过程中易受到医源性损伤[1,2]。为减少这类损伤，本次研究将两步气管插管法与传统气管插管法进行对比，分析两步气管插管法的安全性和可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年9 月至2021 年2 月期间嘉兴市第一医院行全麻下气管插管患者60 例，其中男性24 例、女性36 例；年龄19～65 岁，平均年龄为（47.98±12.86）岁。所有患者行全身麻醉下的择期手术，需要采用单腔气管插管，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18 岁～65 岁，气道评估为非困难气道患者。并剔除：①有特殊心肺疾病患者；②颌面部损伤患者；③口腔内有活动性出血、呕吐物或分泌物的患者；④可疑困难气道患者，须行清醒气管插管、经鼻气管插管、双腔管气管插管或封堵支气管插管的患者。本次研究获医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。按照随机数字表法将患者分为两步法气管插管组和传统气管插管组，每组30 例。两组患者间性别构成、年龄、ASA 分级、体重指数、Mallampati 分级、甲颏间距、张口度和上唇咬合试验比较见表1。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 气管插管条件评估 术前1 d常规进行术前访视，评估患者气管插管条件。气道评估时，患者端正坐位。评估标准为：①Mallampati 评级时嘱患者张嘴但不伸舌，发出“啊”音：1 级为软腭、咽腭弓、悬雍垂均可见；2 级为软腭、咽腭弓可见；3 级仅可见软腭；4 级为未见软腭。3～4 级认为可疑困难气道不纳入研究。②甲颏间距测量标准为：嘱患者头后仰时甲状软骨突和下颌骨颏突间的距离，当距离＜6 cm认为可疑困难气道不纳入研究。③张口度测量标准为：嘱患者最大张口时上下中切牙的距离，当间距＜4 cm认为可疑困难气道不纳入研究。④上唇咬合试验评级时嘱患者下颌尽量前伸，下门齿尽量咬合上嘴唇。Ⅰ级：下门齿超过上唇线；Ⅱ级：下门齿低于上唇线；Ⅲ级：下门齿不能接触上唇。Ⅲ级认为可疑困难气道不纳入研究。

1.3 方法 全部患者入手术室后开放上肢外周静脉，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压和脑电双频谱指数等。两步法气管插管组和传统气管插管组患者全麻诱导3 min 后分别行两步法气管插管和传统气管插管（见图3、4）。两步法气管插管即先把未连接镜柄的喉镜片单独置入患者口腔内并顺势深入到舌根部位，然后将喉镜片轻微后仰调整到容易连接喉镜柄的位置，再连接上喉镜柄进行气管插管。本次研究采用的视频喉镜选用TD-C-Ⅲ型号的可视喉镜（由浙江优亿医疗器械有限公司生产）和TDC-3 型号的一次性使用喉镜片（由浙江优亿医疗器械有限公司生产）。所有气管插管操作均由同一位具有熟练气管插管技术的麻醉医生完成。插管前均给予患者面罩持续吸100%氧气5 min，吸氧时嘱患者自然张口呼吸。然后行全麻诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。然后以面罩间断正压给100%氧气3 min 后行气管插管操作。当患者以同一种插管方法尝试两次插管失败后，再次以面罩间断正压给100%氧气3 min后改纤维支气管镜引导下气管插管。

图3 两步气管插管法理论示意图

图4 传统气管插管法理论示意图

1.4 观察指标 观察两组患者一次插管成功率、插管时间、插管时张口距离、患者后仰头部的发生率、转动头部的发生率、打开颞颌关节的发生率、喉镜片拨动舌头的发生率、插管过程中肉眼可见医源性口腔损伤的发生率以及插管前后平均血压（mean blood pressure，MBP）、心率（heart rate，HR）、无创血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）的情况。其中插管时间为拿开加压面罩开始插管至完成插管即刻，且呼气末二氧化碳波形稳定出现时的时间。如果第一次插管失败，则插管时间记录为第二次插管所用的时间。任何原因造成的气管导管退出口腔均视为一次插管失败。插管时张口距离为喉镜片置入时上下门牙的距离。在患者自然张口状态或仅推开口唇置入喉镜片为非打开颞颌关节；以手指推开上下门齿以扩大张口距离认为是打开颞颌关节。插管中发生颞颌关节脱位，牙齿松动、脱落、缺损、出血，口腔软组织损伤、出血等情况视为医源性口腔损伤发生。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管时各项指标比较见表2

表2 两组患者插管时各项指标比较

由表2 可见，两步法气管插管组在全麻插管过程中置入喉镜片时的张口距离、拨动舌头的发生率均小于传统气管插管组，差异均有统计学意义（t=23.45，χ2=7.07，P均＜0.05）。两步法气管插管组在全麻插管时后仰头部、转动头部和打开颞颌关节的发生率均小于传统气管插管组（χ2分别=4.63、5.82、4.63，P均＜0.05）。两步法气管插管组在插管时间和插管过程中肉眼可见口腔损伤与传统气管插管组比较，差异均无统计学意义（t=0.78、χ2=1.40，P均＞0.05）。两组患者均未发生两次插管失败改用纤维支气管镜插管的情况。

2.2 两组患者生命体征变化情况比较见表3

表3 两组麻醉诱导前和气管插管前后的MBP、HR和SpO2比较

由表3 可见，两步法气管插管组在麻醉诱导前、气管插管前和气管插管后即刻的MBP、HR、SpO2与传统气管插管组比较，差异均无统计学意义（t分别=1.65、0.32、1.15、1.25、0.25、0.25、0.94、0.45、0.99，P均＞0.05）。

3 讨论

20 世纪70 年代末，Sanjay Datta 针对插管时喉镜柄末端抵触胸壁而造成喉镜片难以进入那些胸廓高、巨乳、孕妇、小儿、肥胖和颈椎固定患者口腔的情况，设计制作了短柄喉镜，可以有效解决这些患者的困难插管问题[3～5]。但国内绝大多数医院没有短柄喉镜。本次研究采用的两步气管插管法可以作为短柄喉镜的替代方法，解决因为喉镜柄末端抵触胸壁而造成喉镜片难以进入口腔的困难插管问题。

两步气管插管法相比于传统气管插管法，在非困难气道患者解决插管的角度方位限制等方面有着明显的优势。喉镜片刚进入口腔，在进入牙齿间阶段，需要降低角度。这时候如果有镜柄连接，镜柄末端就有可能与胸部抵触。而不安装镜柄就可以避免问题。由于舌面和硬腭为圆弧形，当镜片深入到咽部，镜片的角度就变得直立，这时候安装镜柄，镜柄接近水平位，就不会与胸部抵触了。

本次研究结果显示，相比于传统气管插管法，两步气管插管法减少对气管插管过程中患者牙齿、颈椎、舌头、颞颌关节的接触或变动，从而减少潜在损伤发生的可能。可以预见两步气管插管法能够在不改变插管工具的前提下，使得某些对于传统气管插管法而言的困难气道变为非困难气道，比如对一些张口度在1.5～3.0 cm[6]、牙齿咬合畸形和头后仰在50°～80°[7]的患者尤其有效，为临床气管插管操作规范提供新的思路。气管插管操作规范是右利手医生左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌头挡向左侧，再把喉镜片移至正中进行插管[8]。两步气管插管法可以直接将喉镜片从口正中或任意位置沿舌背弧度置入咽部后连接喉镜柄进行插管，可以一定程度地避免喉镜片和喉镜柄在进入口腔时的旋转而减少对舌体、牙齿和颞颌关节的损伤。经口明视气管插管法因可能加重颈椎和脊髓的损伤而慎用于颈椎损伤的患者[9]。两步气管插管法可以最大程度地避免插管过程中对颈部的移动、转动和减小颞颌关节的活动度，因此，推测在插管过程中辅以妥善的颈部固定即可较为安全有效地应用于颈椎损伤患者的气管插管中。

值得指出的是，两步气管插管法不仅在插管过程中置入喉镜片时可以有效解决角度方位限制，在取出喉镜片时采用两步操作有同样的优势。虽然本次研究采用的是可视喉镜，实际应用中普通喉镜同样适用两步气管插管法操作，特别是在急诊室或病房抢救插管中。因为采用可视喉镜行急诊抢救两步气管插管时，一次性喉镜片的置入可能会有患者咬碎喉镜片造成医源性损伤的情况发生[10]，此时用普通喉镜行两步气管插管法更为安全。

医院伦理审查建议先在非困难气道患者验证方法的可行性与安全性。因此本次研究并没有涉及困难气道患者的应用，是本次研究的不足之处。下一步研究可以观察是否可用于解决困难气道患者的插管问题，例如：①脊椎损伤或颈椎活动度受限的患者，佩戴颈托的患者；②齿列咬合畸形、牙齿残缺、张口度受限、小下颌、甲颏间距过短、颞颌关节活动度受限的患者；③肥胖患者、孕妇、儿童等头胸比例失调的患者。

综上所述，先把喉镜片置入患者口腔深入到舌根部位再连接上喉镜柄的两步气管插管法相比于传统气管插管法，可以使插管时患者的张口距离、插管角度和方位限制减小。当遇到常规气管插管过程中喉镜柄与胸部抵触等情况，喉镜片无法顺利进入患者口腔时，采用该方法是值得推荐的。