微型钢板联合Nice结与单微型钢板内固定治疗掌指骨斜形骨折的对比研究

徐广 姜岳武 毛兆光 郭亮 夏欣 徐生根

掌指骨骨折是临床常见骨折，多见于击打或挤压暴力。若治疗不当，会对掌指关节屈伸活动产生严重影响。对于掌指骨斜形骨折，传统的手术治疗采用螺钉、微型钢板、克氏针等复位内固定方式，将对骨膜产生广泛剥离，易造成骨折延迟愈合、疼痛、内固定断裂等并发症[1]。Nice 结自发明并应用于其他骨折治疗，其操作简单、张力高、对组织创伤小的优点在骨折的切开复位及辅助固定中展示了良好的治疗价值[2]。本次研究对比分析采用微型钢板联合Nice 结内固定治疗掌指骨斜形骨折与传统单微型钢板内固定治疗掌指骨斜型骨折患者的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月至2020 年12 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院江山分院收治的63 例掌指骨斜型骨折并行手术治疗患者，其中男性39 例、女性24 例；年龄17～66 岁，平均（47.15±13.97）岁；掌骨骨折45 例，近节指骨骨折18 例，本次研究的患者的纳入标准包括：①闭合性掌指骨斜形骨折；②单侧单处骨折；③采用微型钢板内固定；④不合并其他部位骨折。并剔除病理性骨折、合并神经血管损伤的患者。按照随机数字表法分为研究组和对照组。研究组32 例中男性19 例、女性13 例；平均年龄（46.47±12.17）岁；其中击打伤4 例、重物压伤8 例、摔伤13 例、车祸伤7 例；受伤至手术时间2～6 d，平均（3.22±1.16）d；对照组31 例中男性20 例、女性11 例；平均年龄为（47.83±15.78）岁；其中击打伤6 例、重物压伤5 例、摔伤11 例、车祸伤9 例；受伤至手术时间2～7 d，平均（3.39±1.45）d。本次研究获得医院伦理委员会批准。所有患者对本次研究均知情同意。两组患者年龄、性别、受伤至手术时间等资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 研究组采用微型钢板联合Nice 结内固定治疗。助手牵引患指维持骨折端长度。主刀医师以3-0 可吸收缝线于骨折端贴骨面环扎1-2 道Nice 结，收紧过程中适当调整骨折端实现骨折解剖或功能复位，根据骨折情况及部位选用直行或T 型微型钢板及螺钉进行内固定。冲洗切口，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。对照组采用单微型钢板治疗。主刀医师对骨折端组织适当剥离后，以1～2 把点式钳钳夹复位骨折端后以1 根1 mm 克氏针临时固定骨折端，随后根据骨折情况及部位，选用直行或T 型微型钢板及螺钉进行内固定。冲洗切口，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 两组患者术后均无需辅助外固定。术后第1 天即可指导患者被动屈伸功能锻炼，活动范围以患者可耐受轻度痛感为宜，训练强度逐渐加强。研究组患者术后第3 周开始行主动功能锻炼。对照组患者术后第4 周开始行主动功能锻炼。术后头孢呋辛1.5 g 静滴一次，2～3 d 切口换药一次，2 周拆线。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、术后24 h 疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），出院后每2～3 周复查X 线至影像学显示骨折处完全愈合，记录骨折愈合时间。术后3 个月随访时，按手指关节总主动活动度（total active motion，TAM）标准评定患指功能。TAM 评分标准：优：手指活动正常；良：TAM＞健侧75%；中：TAM 为健侧的50%～75%；差：TAM ＜健侧50%[3]。并根据TAM 评分结果计算患指活动优良率。术后6 个月，根据随访结果计算患者的并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后24 h VAS 评分和术后骨折愈合时间比较见表1

表1 两组患者手术时间、术后24 hVAS评分和术后骨折愈合时间比较

由表1 可见，研究组患者术后24 hVAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（t=9.88，P＜0.05），两组患者的手术时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（t分别=1.07、1.21，P均＞0.05）。

2.2 两组患者术后3 个月随访时患指活动优良率比较见表2

表2 两组患者术后3个月随访时患指活动优良率比较

由表2 可见，研究组患者术后3 个月时患指活动优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.67，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后6 个月随访并发症发生率比较见表3

表3 两组患者术后6个月随访并发症发生率比较

由表3 可见，研究组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.95，P＜0.05）。

3 讨论

掌指骨骨折是手部常见损伤，骨折造成的肢体短缩、旋转、成角畸形打破了屈伸指肌腱肌力的内在平衡，常引发手指屈伸活动受限或异常的侧方活动形成。保守治疗因长期制动影响了肢体功能恢复的黄金时期[4]。早期手术纠正骨折端长度及旋转，并通过辅助功能锻炼减少术后肌腱粘连及关节僵硬等相关并发症形成逐渐被国内外学者所接受[5，6]。陈龙华等[5]研究显示微型锁定钢板通过锁定螺钉与钉孔构成的角稳定结构，具有良好的稳定性，利于术后早期功能锻炼，但术后肌腱粘连问题依然显著。Pasquino等[7]对比克氏针髓内固定及微型钢板固定掌指骨骨折后发现，克氏针髓内固定具有更优的功能活动结果及更低的术后肌腱粘连率，但因稳定性相对较弱，影响了骨折术后愈合率及疼痛。Guidi 等[8]以螺钉髓内固定方式固定掌指骨骨折也取得了良好的功能结局，但置钉过程中掌指骨关节面的磨损带来了潜在风险。各种手术方式各有优缺点，至今尚无一种既能在最大程度上降低掌指骨骨折术后粘连，提供优良的术后关节活动度，又能获得极高程度骨折愈合及较低术后并发症发生率的有效性方法。

本次研究结果显示，采用Nice 结辅助复位联合微型钢板治疗掌指骨斜行骨折相较于传统克氏针、螺钉辅助复位结合微型钢板固定方式，手术时间上并未增加，但术后患者疼痛减轻、掌指关节功能恢复及并发症发生率的降低上优于传统方式，具以下优势：①Nice 结为双线结构，稳定性强，具有越拉越紧的特点，不会如普通线结一样在骨面上滑动，造成复位失效，可作为术后微型锁定钢板之外骨折稳定性的良好补充，方便、经济[9]。②软组织刺激小。手术运用3-0 可吸收缝线对骨折端进行环扎收拢，缝线对软组织刺激小，后期不会因软组织摩擦造成肌腱的卡压或断裂。③操作方便，软组织剥离少，并发症风险低。对于骨折端附有软组织的碎骨片，可以通过细针带线穿过软组织进行收拢复位，并在收拢过程中逐渐调整骨折端位置，达到满意复位而不会因暴力造成骨块软组织剥脱，影响骨折愈合。④可重复性强。克氏针或螺钉在复位欠满意时，第2 或第3 次置入极易造成掌指骨骨折端的劈裂，形成碎骨块，影响骨折端稳定性及预后。而应用Nice结辅助固定，若第1 次复位不满意，可拆除重新环扎固定或再补充一道纠正骨折对位，不增加额外组织损伤风险。⑤线结体积小，不会影响钢板放置。

综上所述，微型钢板联合Nice 结内固定治疗掌指骨斜形骨折，操作简单，软组织刺激小，能有效保护骨折端周围血运，并可提供坚强内固定，是一种良好的手术方法。当然本次研究受限于样本例数较少，样本来源较为集中，观察时间较短等局限性，结论仍需后期多中心、大样本的前瞻性随机对照试验的进一步验证、支持。