手术前后行经皮穴位电刺激降低肩关节镜术后镇痛药物剂量的对比研究

潘路平 杨瑜 陈群生

既往研究表明经皮穴位电刺激可以辅助术后镇痛[1]，临床上具有无创、避免感染等优点[2]。胡小雪等[3]指出术前行经皮穴位电刺激可以提高术后镇痛的效果，而涂青等[4]报道术后行经皮穴位电刺激可以降低术后镇痛药物的剂量。为了明确经皮穴位电刺激临床实施时机，本次研究于手术前后行经皮穴位电刺激对肩关节镜手术患者术后镇痛药物剂量进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2021 年5 月期间在绍兴市中医院全麻联合臂丛神经阻滞下行单侧肩关节镜手术患者120 例，其中男性57 例、女性63 例；年龄37～65 岁，平均（55.39±6.35）岁，体重40～85 kg，平均（62.80±9.26）kg。所有患者均符合中华医学会编著的《临床诊疗指南：骨科分册》中肩袖损伤[5]的诊断标准：①肩关节疼痛，夜间疼痛明显，伴肩关节活动受限；②肩关节抬举疼痛弧试验阳性或肩关节撞击阳性；③结合核磁共振或肌骨超声显示肩袖损伤的。所有患者术前诊断均为肩袖损伤，择期行肩关节镜手术患者；术后均使用静脉自控镇痛泵进行术后镇痛的；并剔除：①既往有精神病史不能配合者；②手术前3 d 内使用过长效镇痛药物者；③有臂丛阻滞禁忌者以及臂丛阻滞失败者；④术后取消使用静脉自控镇痛泵或联合使用其他镇痛药物治疗者；⑤术中更改手术方式者。本次研究经本院医学伦理委员会批准并与患者或家属签署同意书。按照随机数字表法将120 例患者分成三组：术后行经皮穴位电刺激组（术后组）、术前行经皮穴位电刺激组（术前组）以及对照组。三组患者在性别、年龄、体重、术中麻醉药物的使用剂量以及手术时间等方面比较见表1。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 患者入手术室准备间后，术后组由针灸医生于术前30 min 行安慰电刺激[6]：选取患侧内关穴、合谷穴，做好标志，用75%酒精棉签消毒，于标志处贴上理疗电极片，型号规格为CM4040F（由绍兴市上虞区韩韩健身器材厂生产），连接SDZ-ⅡB型电子针疗仪（由苏州医疗用品厂有限公司生产），参数设置：2 Hz/100 Hz 交替的疏密波，刺激强度为0，每次30 min。术前组于术前30 min 行经皮穴位电刺激[7]：选取患侧合谷穴、内关穴，局部消毒后用理疗电极片贴于穴位处，并连接电子针疗仪，参数选择2 Hz/100 Hz 交替的疏密波，刺激强度以患者耐受为宜，每次30 min。对照组于术前30 min 行安慰电刺激。操作完毕送患者入手术间，用0.25%盐酸罗哌卡因注射液（由瑞典Astra Zeneca AB 生产）20 ml 行臂丛神经阻滞，然后再行全身麻醉。麻醉诱导包括：咪达唑仑注射液（由江苏恩华药业股份有限公司生产）0.04 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（由西安力邦制药有限公司生产）2.00 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（由宜昌人福药业有限责任公司生产）0.50 μg/kg、罗库溴铵注射液（由The Netherlands N.V.Organon 生产）0.80 mg/kg静推后行气管插管。麻醉维持：术中用七氟醚（由江苏恒瑞医药股份有限公司生产）1%～2%吸入联合异丙酚、舒芬太尼、罗库溴铵静脉注射。术毕送患者至麻醉复苏室，术后组行经皮穴位电刺激，术前组和对照组则行安慰电刺激。三组患者入复苏室10 min 内均连接舒芬太尼静脉自控镇痛泵（由南通爱普医疗器械有限公司生产）。静脉自控镇痛泵配方：舒芬太尼100 mg 共2 ml 加入98 ml 0.9%氯化钠注射液配制成100 ml 镇痛液，注入自控镇痛泵内。镇痛泵参数设置：背景持续输注速率0 ml/h，负荷剂量0 ml，单次剂量2 ml，锁定时间为10 min，最大安全剂量为12 ml/h。术后有疼痛管理小组人员（有麻醉医师、麻醉护士、病房护士以及病房医生组成）对患者进行术后随访。当术后切口静息疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞3 分时，患者通过按压静脉自控镇痛泵（每次2 ml）以及呼叫疼痛管理小组成员进行镇痛补救。具体方法：补加镇痛泵内的负荷剂量2～5 ml 或适当增加镇痛泵内单次剂量至3 ml，并维持术后静息VAS≤3 分。

1.3 观察指标 ①术后镇痛药物使用剂量以及镇痛泵的有效按压次数：记录三组患者术后24 h 镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量以及镇痛泵的有效按压次数。②术后疼痛评分：分别于术毕时、术后6 h、12 h、24 h 记录患者静息以及活动时VAS。③患者术后24 h 内不良反应发生情况：主要包括恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、口干、眩晕等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究结束后，术后组共完成39 例，脱落1 例，原因为术中更换手术方式；术前组共完成39 例，脱落1 例，由于术后手术部位疼痛剧烈使用非甾类镇痛药物联合治疗；对照组共完成40 例。

2.1 三组患者术后24 h 镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量、有效按压次数比较见表2

表2 三组患者术后24 h镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量、有效按压次数比较

由表2 可见，三组的术后24 h 镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量、有效按压次数比较，差异均有统计学意义（F分别=36.98、37.61，P均＜0.05）。术后、术前两组患者术后24 h 镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量以及镇痛泵的有效按压次数低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-7.86、-4.35、-7.92、-4.17，P均＜0.05）。术后组患者术后24 h 镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量以及有效按压次数低于术前组，差异均有统计学意义（t分别=-5.64、-5.40，P均＜0.05）。

2.2 三组患者术后各个时间点VAS比较见表3

表3 三组患者术后不同时间点VAS比较/分

由表3可见，三组患者于术毕时、术后6 h、12 h、24 h 静息以及活动时VAS 比较，差异均无统计学意义（F分别=1.24、0.42、0.56、0.66、2.88、1.21、0.55、2.24，P均＞0.05）。

2.3 三组患者术后24 h内不良反应比较见表4

表4 三组患者术后24 h不良反应比较/例（%）

由表4可见，术后、术前两组患者术后24 h恶心呕吐均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=4.30、6.05，P均＜0.05）。术后组患者术后24 h 恶心呕吐、眩晕、便秘、口干的发生例数与术前组相当，差异均无统计学意义（χ2分别=0.21、1.01、1.01、0.13，P均＞0.05）。三组患者的不良反应经处理后均好转。

3 讨论

随着生物-心理-社会医学模式的提出，一种新的治疗理念加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）逐渐成为热点话题。如何应用行之有效的方法降低肩关节镜手术患者术后疼痛程度、缩短住院时间、加快患者的康复是目前亟需解决的问题。经皮穴位电刺激是经皮神经电刺激与针灸疗法相结合的一种改良治疗方法，通过特定穴位将脉冲电流输入人体，从而产生镇痛效果。时艳杰等[8]研究指出经皮穴位电刺激具有镇痛作用，其机制是引起机体释放类似吗啡类的镇痛物质，从而提高人体痛阈。兰飞等[9]研究报道：2 Hz/100 Hz 疏密波可同时促进内啡肽、脑啡肽以及强啡肽三种阿片肽的释放，是临床理想的刺激方式，同时还能延缓机体产生镇痛耐受。根据中医经络理论，合谷穴、内关穴为临床常用的镇痛大穴。合：汇也，聚也，谷：两山之间的空隙，合谷为大肠经气血会聚之处。《扁鹊神应针灸玉龙经》：“手臂膊痛红肿；手臂挛不能握物，合谷穴主之”，临床上常配伍内关穴治疗上肢疼痛[10]。所以本次研究穴取内关穴、合谷穴，电刺激参数选为2 Hz/100 Hz 交替的疏密波。本次研究结果显示术后、术前两组患者术后24 h 内舒芬太尼的使用剂量明显低于对照组（P均＜0.05），说明于内关穴、合谷穴进行电刺激可以辅助术后镇痛，这与黄娜等[11]研究结果是一致的。

经皮穴位电刺激在临床上广泛应用，不仅具有良好的镇痛效果，而且无不良反应，但在术后镇痛方面，临床实施的适宜时机还未统一。术前行经皮穴位电刺激可以发挥超前镇痛的作用，超前镇痛是指使用药物或操作阻止外周不良刺激向中枢传递的一种镇痛方法，其机制是在患者出现疼痛之前通过药物或具体操作方法预防疼痛的发生，从而抑制机体炎性反应以及外周、中枢敏化，起到术后镇痛的目的。胡小雪等[3]研究也证实术前行经皮穴位电刺激可以减轻术后疼痛，特别对术后早期疼痛具有明显的效果。而术后行经皮穴位电刺激，临床操作时间点都在手术完成后进行，一方面不影响手术进程，另一方面其操作时机更接近术后疼痛爆发的时间。本次研究结果显示，术后组患者术后24 h 镇痛泵内舒芬太尼的使用剂量以及有效按压次数均低于术前组（P均＜0.05），间接地表明术后行经皮穴位电刺激可以更好地降低术后镇痛药物使用剂量。具体原因可能是，①经皮穴位电刺激临床镇痛作用具有一定的时效性，随着时间延长其镇痛效果也逐渐衰减；②术中麻醉药物可能会影响术前行经皮穴位电刺激的临床效果，因为经皮穴位电刺激是通过机体释放镇痛物质从而产生镇痛作用的，术中应用麻醉药物可能会抑制大脑释放镇痛物质。所以术后行经皮穴位电刺激操作，不仅不受术中麻醉药物的影响，而且可以更好地维持机体内镇痛物质的水平，延长临床作用的时间，具有更好的术后止痛效果。这与郭杰等[12]对前交叉韧带重建患者的研究结果相似。

本次研究结果还显示，术前、术后两组患者术后24 h恶心呕吐的发生率低于对照组（P均＜0.05），分析原因可能是两组患者术后均使用了低剂量的阿片类药物，相应的恶心呕吐等不良反应也会减少；另外，内关穴进行电刺激在临床上具有镇吐止呕作用。

综上所述，对于肩关节镜手术患者，与术前比较，术后行经皮穴位电刺激可更好地降低术后镇痛药物的剂量。本次研究也存在不足之处，临床选穴是否需要优化，术后镇痛时间是否需要延长，观察指标如关节肿胀、活动度、术后康复时间等是否需要增补，以上的问题还需进一步临床研究。