集束化护理干预在降低神经外科气管切开患者ICU获得性衰弱的研究

戚淑燕

重症监护病房获得性衰弱（intensive care unitacquired weakness，ICU-AW）是重症监护病房患者常见的神经肌肉功能障碍的全身肌力减弱的并发症，以肌肉耐力降低、轻瘫、脱机困难、反射障碍等为主要表现[1]。患者机械通气一周以上ICU-AW 的发生率高达25%～100%，严重影响患者的疾病康复、生活质量和生存能力和生活能力[2,3]。神经外科ICU 患者以神经外科全麻手术后、急危重的脑血管病为主，患者病情不稳定，手术、脱水、神经功能保护辅以镇静镇痛、机械通气等治疗方法，是获得性衰弱发生的高危人群。本次研究探讨集束化护理干预在降低神经外科气管切开患者ICU-AW 中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2020 年12 月期间义乌市中心医院实施集束化护理干预策略的60 例义乌市中心医院气管切开机械通气患者为试验组，其中男性36 例、女性24 例；年龄30～54 岁，平均（51.43±3.06）岁；原发病例：硬膜下血肿合并颅骨骨折35 例、严重脑挫伤15 例、脑疝10 例；学历水平：高中及以下33 例、大专或本科25 例、硕士及以上2 例。选取2019 年1 月至2019 年12 月期间未实施集束化护理干预策略的60 例气管切开机械通气患者为对照组，其中男性43 例、女性17 例；年龄32～61 岁，平均（52.01±2.76）岁；原发病例：硬膜下血肿合并颅骨骨折36 例、严重脑挫伤14 例、脑疝10 例；学历水平：高中及以下31 例、大专或本科28 例、硕士及以上1 例。本次研究获本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准包括：①诊断为神经外科疾病，年龄≥18岁，进入研究前患者机械通气第1 天医学研究理事会评分（medical research council，MRC）评分为60 分；②患者接受机械通气，且时间＞24 h；③无计划性拔管；④至少能回答“看看我、闭上那个眼睛、皱眉、伸舌、点头”5 个指令中的3 个；排除标准包括：①脑血管意外急性期、颅内压高等患者；②格林巴利综合征、重症肌无力等已明确的神经肌肉疾病患者；③颈椎骨折、髋骨骨折、四肢瘫痪等患者；④心肺复苏术后患者；⑤语言沟通障碍患者；⑥既往精神病史患者；

1.3 方法 试验组采取集束化护理干预策略。组建集束化护理干预团队，于研究开始前3 个月通过检索、查阅国内外相关指南和文献，经专家论证，形成集束化护理干预措施。①打断镇静：干预时间为2 h，每日10：00 打断机械通气患者的镇静状态，暂停镇痛、镇静类药物的使用，清理患者呼吸道、口腔的分泌物，协助患者半卧位或坐位[4]。②呼吸功能锻炼[5]：协助患者平卧位、双膝屈曲，指导缩唇腹式呼吸（鼻腔吸气2 s，屏气2 s，缩唇慢慢呼气4～5 s，每分钟10 组，干预时间3 min）、吹气球锻炼（患者深吸气后吹直径为10 cm 的气球，干预时间2 min）。③脑神经刺激：患者清醒时予以播放太极拳、健美操、兵乓球等感官视频，干预时间20 min；④血糖监测：遵医嘱血糖监测，当患者连续2 次血糖＞10 mmol/L 时，进行胰岛素治疗，控制患者的血糖在4.44～6.11 mmol/L，每小时监测血糖1 次；血糖稳定后改为每4 小时监测血糖1 次[6]。⑤早期活 动和锻炼：于机械通气第1 天给予患者床上被动运动（指关节、腕关节、肘关节、肩关节；趾关节、踝关节、膝关节、髋关节；分别做外展、内收、旋转运动，每个关节干预时间为1 min）；指导患者悬吊蹬自行车运动5 min，足泵和搭桥运动共5 min[6]。

对照组采取常规护理干预措施。对照组患者给予胰岛素治疗，维持血糖＜10 mmol/L；每日8：00、16：00 给予患者雾化吸入、胸部物理治疗20 min；每日9：00 给予双下肢压力剃度治疗仪1 次，时间20 min。

1.4 监测指标 比较两组机械通气后第4 天、第7 天、第10 天的ICU-AW发生率和MRC评分。MRC肌力评定法包括12 个项目，0～60 分，＜48 分为可诊断为ICU-AW。并在机械通气第10 天，由康复师使用的Lnbody720 人体成分分析仪（由韩国拜斯倍斯公司生产）进行床边移动监测患者的机体肌肉总量（以四肢肌肉质量之和表示）、骨骼肌含量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气的ICU-AW 发生率和MRC评分比较见表1

表1 两组患者机械通气后ICU-AW发生率和MRC评分比较

由表1 可见，试验组患者在机械通气第4 天、第7 天、第10 天的ICU-AW 发生率均低于对照组，MRC 评分高于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=0.56、0.52、5.62，t分别=3.06、2.27、2.46，P均＜0.05）。

2.2 两组患者机械通气第10 天的肌肉总含量和骨骼肌含量比较见表2

表2 两组患者机械通气第10 天的肌肉总含量和骨骼肌含量比较/g

由表2 可见，试验组患者在机械通气第10 天的肌肉总含量和骨骼肌含量均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=8.32、5.68，P均＜0.05）。

3 讨论

ICU-AW 是重症监护病房患者常见的神经肌肉功能障碍的全身肌力减弱的并发症，发生率高达25%～100%，与制动、糖代谢异常、神经阻滞剂和糖皮质激素的使用等因素有关。神经外科患者具有病情危重、症状复杂的特点，心肺支持治疗、营养支持治疗等过程中患者机械通气、肠内营养的应用、增加患者并发ICU获得性衰弱的机会。目前，对神经外科患者ICU-AW 的研究较少，且没有统一的标准。

随着医学的迅速发展，护理理念的转变，帮助患者提升生存质量，少受或免受疾病后遗症困扰已成为护理工作重点内容。既往研究指出，早期康复干预是危重症患者的安全干预措施，干预时机越早则预防效果越显著[7]，即预防效果与干预时间存在依赖性，早期干预护理显得至关重要。因此，神经外科气管切开集束化护理干预策略值得在临床工作中推广。

集束化管理策略在证据和研究结果的基础上，集合循证依据、将既往研究中预防ICU-AW 的措施结合，使干预措施更全面、综合，确保ICU-AW 发生率有效降低。本次研究结果显示，神经外科试验组机械通气患者接受集束化干预策略，ICU-AW 的发生情况低于对照组（P＜0.05），说明集束化护理干预策略可有效的预防ICU-AW 的发生。实施早期活动和锻炼，促进患者四肢肌力的恢复，防止关节僵硬，减轻患者心肌重构，改善肌肉和血液循环，改善撤机结果，获得有效的预防ICU-AW，与张林香等[8]、韩汝宁等[9]对机械通气患者ICU-AW 的研究一致。

ICU-AW 首要的高危因素是长时间卧床和制动，呼吸功能锻炼可以使膈肌、肋间肌得以主动锻炼，从而改善患者的呼吸肌功能，避免依赖衰弱，增加吸气肌负荷的原则，增强呼吸肌的耐力和强度，从而有效缓解机械通气引起的呼吸肌功能障碍，尽早恢复自主呼吸功能，促进患者早日脱机，避免不必要的机械通气，降低镇静镇痛、机械通气等伴随的并发症[10,11]。本次研究结果还显示，试验组患者在机械通气第10 天的肌肉总含量和骨骼肌含量均高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。集束化护理干预在脑神经刺激锻炼中接受运动视频带来的听觉、视觉的感官冲击治疗，增强了患者肌肉平衡、膈肌活动、呼吸肌的同步性，都有效的增加了患者机体肌肉总量及骨骼肌含量；强化胰岛素治疗可有效的阻断了高血糖引起的神经轴突退变或障碍引发的神经肌肉功能障碍。

综上所述，集束化护理干预能有效的改善神经外科气管切开机械通气患者发生ICU-AW 的情况，从而改善患者机械通气的结果。本次研究仍有诸多不足，例如由于研究小组实际条件、自身理论水平、经验等的不足，对早期准确评估并识别ICU-AW的不足，多学科团队之间的合作与交流不够重视，研究时间短，收集样本数量小等，后续可扩大研究样本进行研究，以便进一步的补充完善集束化护理干预策略。