前降支-左主干支架术后回旋支开口再狭窄2 例报道

邵蕾 韩佳 洪旭林 张文斌

左冠状动脉主干及前三叉病变的血运重建策略是当今冠脉介入治疗领域研究的热点之一。左主干病变由于解剖学上的特殊性，其病变中斑块常存在于侧壁中且延伸至两个分支。目前，研究表明80%的左主干狭窄为左主干分叉病变，而分叉病变的存在会增加干预的复杂性[1]。在左主干的血运重建术式选择上，腔内影像和功能学在左主干介入治疗术前评估、术中指导等方面具有重要的价值。血管内超声（intra vascular ultrasound，IVUS）可以评估左主干病变部位、病变程度、斑块特点、钙化情况、分叉特征等。本次研究选择了2 例左主干病变患者，通过IVUS指导最终采用了不同的血运策略。

1 临床资料

例1：患者，女性，61 岁，因“反复胸闷胸痛2 年余”于2020 年7 月3 日入院。入院前2 年患者因劳累后出现胸前区疼痛，为闷痛，持续数秒，休息后缓解，后反复发作，自觉症状加重，次数增多，遂至当地医院就诊，冠脉CT 提示“右冠起始部管腔中重度狭窄，左主干前降支纤细，第1 对角支增粗”，予冠心病正规治疗后症状仍有发作，于2018 年1 月16 日在本院行冠脉造影术见：左主干末端95%狭窄，累及前降至开口75%狭窄，前降支近端及中段内膜光滑，未见明显狭窄；回旋支内膜光滑，未见明显狭窄；右冠状动脉开口60%狭窄。于左主干病变处植入支架1 枚，术后继续给予规则药物治疗，此次因再发胸闷来本院就诊。既往高血压病史，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg/12.5 mg，每日一次，血压控制正常范围。入院后复查冠脉造影，见：左主干-前降支支架内内膜增生，前降支动脉粥样硬化，回旋支开口90%狭窄。右冠未见明显狭窄。行IVUS 检查提示前降支支架最小管腔面积5.6 mm2，回旋支近段负性重构，最小管腔面积3.8 mm2，斑块负荷50%，未予支架植入（见图7）。出院时加用尼可地尔片5 mg口服，每日三次，症状缓解。

图7 病例1冠脉造影及IVUS结果

例2：患者，男性，65 岁，因“胸闷气急1 年”于2020 年7 月4 日入院。患者入院前1 年活动后出现胸闷，位于心前区，持续数分钟缓解，反复发作，就诊本院后于2019 年6 月29 日行冠脉造影术，术中见：左主干尾段30%狭窄，前降支开口至中段钙化伴狭窄，最重90%；回旋支粗大，中段60%狭窄；右冠近中段弥漫性长病变，最重70%狭窄，于左主干-前降支中段串联植入EVERLINK 3.5 mm×23 mm、3.0 mm×23 mm 药物支架两枚。术后阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板、阿托伐他汀降脂治疗，因症状再发于2020年7 月5日本院复查冠脉造影提示左主干未见明显狭窄，前降支原支架通畅；回旋支粗大，开口90%狭窄，中段60%狭窄；右冠细小，弥漫性斑块浸润，中段狭窄50%。行IVUS 检查示：前降支支架内轻度内膜增生，回旋支开口面积为2.3 mm2，斑块负荷80%伴不稳定斑块，近段可见180度钙化（见图8）。以Reverse Cullot 支架术于左主干-回旋支植入EXCEL 3.5 mm×14 mm支架，复查IVUS示贴壁良好，造影显示血流通畅。

图8 病例2冠脉造影及IVUS结果

2 讨论

左主干解剖学上分为开口、体部和远段，提供75%以上的左心室供血（右冠优势型），平均直径为5 mm（3.5～6.5 mm，IVUS），平均长度为（10.5±5.3）mm，分叉平均预估角度达70°～80°。左主干病变干预的适应证包括血管造影所示管腔狭窄≥70%、IVUS 或光学相干断层扫描所示的最小管腔面积≤6 mm2或血流储备分数＜0.80。左主干分叉病变的介入治疗常规建议在IVUS指导下进行，应根据侧支受累的具体情况制定介入治疗策略。一般认为分支管腔狭窄＜70%、病变长度＜10 mm，可考虑单支架术式；而分支管腔狭窄≥70%、病变长度＞10 mm则首先考虑双支架术式[2，3]。此2 例患者在首次处理时皆属于左主干简单病变，回旋支累及不明显，故采用了前降支-左主干crossover的单支架植入技术。

分叉病变由于血液涡流及管壁受到的剪切力增加等因素，分叉处易发生动脉粥样硬化，从而引起再狭窄[4，5]。此2 例患者在接受前降支-左主干crossover 单支架术后1 年皆出现活动后胸闷气急的症状，复查造影显示回旋支均有开口处的重度狭窄，考虑到左主干病变的复杂性，均进行了IVUS 检查，精确评估病变部位的斑块形态学及管腔特征，从而指导进一步血运重建策略。例1的患者IVUS检查显示回旋支近段负性重构，最小管腔面积3.8 mm2，斑块负荷50%，故未予支架植入。例2 的患者IVUS显示回旋支开口面积为2.3 mm2，斑块负荷80%伴不稳定斑块，给予回旋支支架植入。此2 例患者回旋支开口狭窄的机制显著不同，决定了血运重建策略的不同。

冠状动脉重构是动脉粥样硬化过程中冠状动脉管壁对斑块负荷的反应性变化，主要表现为外弹力膜横截面积增加或减少[6]，临床上对于血管重构主要使用IVUS进行判别，根据重构方向分为正向重构和负向重构[7]。冠心病危险因素通过多种机制影响冠状动脉重构，包括血管内皮功能紊乱、脂质沉积、平滑肌细胞增殖、炎症、细胞外基质降解等。例1 的患者IVUS显示血管发生了负性重构，目前的研究表明负性重构斑块性质多为硬斑块，其纤维帽较厚，脂质池面积小，脂质池面积与斑块面积比值小，斑块相对稳定，常发生于稳定性心绞痛患者。负性重构虽导致冠脉血流减少甚或引起心肌缺血的症状，斑块的稳定性反而是增加的。本例患者IVUS 证实回旋支开口发生负性重构，斑块负荷50%，选择继续药物强化治疗的治疗策略后症状缓解。例2 的患者IVUS显示回旋支开口发生了正性重构合并严重动脉粥样硬化，而正性重构多发生在不稳定心绞痛患者中。Varnava 等[8]病理学家研究发现，正性重构斑块具有易损斑块的特征，即有较大的脂质池和较多的巨噬细胞浸润、较薄的纤维帽，斑块破裂多发生在正性重构部位。血管的正性重构也被认为是急性冠脉综合征患者主要不良心脏事件的独立预测指标[9]。本例患者IVUS 显示回旋支开口最小管腔面积为2.3 mm2，斑块负荷80%，伴有不稳定斑块，故予回旋支-左主干支架植入，术后症状缓解。

冠状动脉再狭窄尤其是左主干分叉病变处再狭窄的发生是目前介入手术中的难点，再狭窄的发生机制不同，再狭窄处血运重建的策略也不同。IVUS 可以提供更为精确的评估手段，判断管腔的狭窄程度、范围以及重构的特点、钙化的类型及范围，从而更精准的选择血运重建的术式。