胰腺术后乳糜漏诊治研究进展

别凡 孙备

哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科，肝脾外科教育部重点实验室，哈尔滨 150001

【提要】 与胰腺术后其他并发症相比，乳糜漏发生率较低，但胰腺术后乳糜漏导致大量淋巴液丢失，极易出现感染等并发症，使患者住院时间延长、住院费用增加。对于胰腺术后乳糜漏，目前多主张采用非手术治疗，通过改变饮食和肠外营养等方式可使多数患者痊愈。当非手术治疗无效时，可进一步采取有创性治疗甚至外科手术。

胰腺手术由于时间长、切除范围广，加之胰腺质地柔软、胰液腐蚀性强，导致术后并发症发生率高达20%～60%[1]。作为胰腺术后常见并发症之一，乳糜漏主要由胰腺手术过程中淋巴结清扫造成淋巴循环的损伤所致。当淋巴液中三酰甘油含量升高时，稻草色的淋巴液转变为乳白色，称之为乳糜漏。近年来，为了使肿瘤患者的生存期延长，胰腺外科手术的淋巴结清扫范围逐渐增大，导致乳糜漏的发生率升高并受到胰腺外科医师的重视。本文就胰腺术后乳糜漏的诊断、预防及治疗等方面做一综述。

一、淋巴系统的解剖学和生理学特征

淋巴系统是一个单向“排水系统”，将体液和蛋白质从组织液返还到血液中，在清除细胞间隙内的组织碎片和细菌方面起着关键作用，同时肠系膜中的淋巴管也将吸收的脂质运送至血液循环。在第12胸椎至第1～2腰椎前，左右腰干和肠干汇合形成乳糜池并延续成胸导管，胸导管于第5胸椎水平向左进入上纵隔，最终汇入左颈静脉角[2]。在汇入点近端10～30 mm处，胸导管通过淋巴静脉瓣膜(lymphovenous valve, LVV)将淋巴液返回血液循环并防止静脉血液回流进入胸导管。LVV一般为二尖瓣形或半月瓣形,人群中约有29%存在缺如的现象，其结构和功能以及缺如是否会导致疾病则需要进一步的探索[3]。

淋巴管的平滑肌层给予了一定的淋巴管内压，一般为25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高于人体中心静脉压(5～12 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，淋巴-静脉通道的压力差保证了淋巴液的单向流动，并且受到神经、体液和局部生理因素的调节。

二、胰腺术后乳糜漏的诊断

胰腺术后乳糜漏作为胰腺手术的并发症之一，术中对淋巴道的损伤是其直接原因，但引流量极大或经久不愈的乳糜漏有其他的发病因素，如门静脉血栓导致肠道淋巴液产生增加、右心功能衰竭引起全身静脉压升高等[4]，应考虑血白蛋白水平、心脏功能和影像学检查等指标进行综合分析。

2016年国际胰腺外科小组(International Study Group on Pancreatic Surgery, ISGPS)提出胰腺术后乳糜漏标准：术后≥3 d，任意量的腹腔引流液中三酰甘油浓度≥110 mg/d(1.2 mmol/L)即可诊断。同时强调，如果引流液乳糜微粒定性实验阳性也应诊断为乳糜漏[5]。此外，ISGPS结合患者临床表现和治疗策略等指标制定了胰腺术后乳糜漏严重程度分级。A级，属自限性，患者情况稳定，无需治疗或仅需限制经口饮食。B级，符合以下标准之一：(1)患者需限制饮食或经鼻肠内营养和(或)完全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)；(2)需超声引导下腹腔穿刺引流；(3)需药物治疗，包括生长抑素及其类似物(如奥曲肽)。B级乳糜漏患者常与住院时间延长直接相关，患者可能会带引流管出院或因乳糜漏再次入院。C级，患者需要进一步有创治疗，如介入影像引导下淋巴管栓塞术或硬化术、重症监护治疗、手术探查以及腹膜后静脉分流术，或由乳糜漏直接导致患者死亡。需要再次入院接受前述有创治疗的乳糜漏患者要由B级更改为C级。

由于胰腺手术并发症的高发生率，乳糜漏可能合并如胆瘘、胰瘘等其他并发症。胆汁成分或胰脂肪酶会对乳糜试验产生干扰，阴性结果不能完全排除乳糜漏诊断，应结合临床表现和辅助检查综合分析。总体来说，ISGPS提出的定义和分级共识在尚无统一的诊断标准下规范了判断标准，但严重程度的分级受限于治疗手段，更多是对预后进行评估，无法针对性指导治疗方案的制定，在实际的临床实践中仍有局限性，期待进一步探究。

三、胰腺术后乳糜漏的预防措施

研究表明，女性患者、慢性胰腺炎病史、糖尿病病史、淋巴结清扫的数目和范围、腹主动脉旁区域和肠系膜上动脉根部区域的手术操作、肿瘤对淋巴管的侵犯、长期应用钙通道阻滞剂、联合血管切除、早期肠内营养等均为胰腺术后乳糜漏的危险因素[6-9]。其中，部分因素如性别、疾病既往史有助于术前识别出乳糜漏高风险人群，采取合理的预防措施，通过精细的术中操作降低其发生。

1．电外科能量平台的选择：手术操作对淋巴管的损伤是术后乳糜漏发生的直接原因[10]。术中组织切割时可选择的能量平台包括超声刀和电刀，超声刀借助超声波破坏蛋白质使其变性，失活的蛋白质凝固在淋巴管断端达到封闭管道的效果；电刀采用短波射频电流进行切割、灼烧组织，形成焦痂止血、封闭淋巴管。两者相比，超声刀的热损伤更小，在降低术中出血和术后引流量方面效果较好[11]，而电刀的切割速度更快。在进行胰腺、胃、空肠的离断以及胆囊剥离时选择电刀，有助于缩短手术时间；在淋巴脂肪组织游离、血管骨骼化以及淋巴结清扫时推荐采用超声刀，减少出血量并降低术后乳糜漏的发生率。

2．淋巴结清扫术式的选择：淋巴结清扫的数目及范围与乳糜漏的发生率直接相关，扩大性淋巴结清扫术相较于标准淋巴结清扫术有更大的可能出现术后乳糜漏。为提高患者远期生存率，外科医师手术时淋巴结清扫术式的选择一直存在争议。鉴于此，2014年ISGPS发布《胰腺导管腺癌手术中标准淋巴结清扫术的定义》，并提出没有证据支持扩大性淋巴结清扫术在远期生存率上优于标准淋巴结清扫术[12]。

淋巴结清扫范围的扩大以及主动脉旁区域的手术操作无疑增加了术后乳糜漏的风险，因此，推荐对于胰腺癌仍采用标准淋巴结清扫术，避免扩大清扫范围所致的高乳糜漏发生率。胰头癌标准淋巴结清扫术包括第5、 6、8a、 12b1、 12b2、12c、14a(仅限右侧)、 14b(仅限右侧)、 17a、 17b组。胰体尾淋巴结清扫术包括第9(建议仅在胰体部肿瘤时切除) 、10、 11、 18组[13]。对于胰头癌淋巴结清扫术中是否应该包括腹主动脉周围淋巴结，即第16组淋巴结目前存在争议。2003年日本胰腺协会将第16a2、16b1组淋巴结列为D3淋巴结[14]，同时分析D3淋巴结清扫术与D2相比没有明显生存优势。另有研究认为第16组淋巴结转移率较高，在根治性手术中应对转移率较高的淋巴结积极清扫，取得R0切除可能性[15]。国内有学者主张该区域淋巴结行术中冷冻，如果病理结果为阳性，则考虑行旁路手术，以避免“为手术而手术”的倾向[16]。

3．术后饮食：大量研究认为术后早期肠内营养与乳糜漏的发生密切相关，但术后是否应用早期肠内营养存在争议。一方面，早期肠内营养可使肠道淋巴液大量产生，淋巴管内压升高，冲破未完全愈合的淋巴管引起乳糜漏；另一方面，肠内营养对肠道的直接刺激可以增加肠道血流量，增强肠道免疫功能，减少术后感染[17]。因此，仍然推荐早期肠内营养采用低脂饮食或加入中链三酰甘油(median chain triglyceride，MCT)的无脂肪饮食替代常规饮食，并且时刻监测引流液的性状，力求做到早诊断、早控制，避免营养不良和感染性并发症的发生。

四、胰腺术后乳糜漏的治疗

胰腺术后乳糜漏以非手术治疗为主，大多数低流量乳糜漏(<500 ml/d)可以通过非手术治疗得到控制。当非手术治疗无效或乳糜液流量过大影响患者生命体征时，再考虑手术治疗。

1．非手术治疗：胰腺术后乳糜漏非手术治疗的目标包括(1)维持或改善营养；(2)降低乳糜形成率；(3)纠正潜在的疾病。具体措施为(1)给予含MCT的无脂肪饮食。淋巴系统主要运送长链三酰甘油，MCT可被肠道直接吸收入血进入门静脉系统，在减少淋巴液产生的同时保证患者的能量摄入。但肠内营养制剂的口感较差，患者的依从性较低。(2)采取全肠外营养。全肠外营养在理论上优于肠内营养，完全绕过肠道吸收，大幅度减少淋巴液的产生，但长期禁食易造成肠道黏膜免疫屏障的功能损伤[18]，且增加感染的风险。(3)采用生长抑素及其类似物。以奥曲肽为代表的生长抑素类似物通过减少肠道血流可间接减少乳糜液的产生，但对于术后乳糜漏是否有效仍存争议[19]，目前主要应用于联合禁食+全肠外营养治疗持续不缓解的顽固性乳糜漏。(4)超声引导下腹腔穿刺。由于胰腺手术中常规留置腹腔引流管监测患者术后恢复情况，一般情况下不会出现呼吸困难、无痛性腹胀等腹水积聚症状，但当引流不畅、患者感觉腹部不适时应积极行超声引导下腹腔穿刺，以减少不适并防止感染的发生。此外，所有乳糜性腹水的患者最初应该低脂肪、MCT饮食和给予利尿剂(螺内酯)约3周。如果没有改善，则进一步采用4～6周的全肠外营养治疗[4]。

2．手术治疗：乳糜漏患者极少进行手术治疗，但对于下列少数情况则应进行积极地手术探查。(1)非手术治疗无效，每日引流量无明显减少或仍维持在较高水平，出现顽固性乳糜漏；(2)术后早期大量乳糜液或引流量>3 000 ml/d，患者水电解质严重失衡;(3)淋巴管造影提示有明确的淋巴管破裂[16]。

手术治疗的主要措施包括(1)手术探查。术前通过淋巴管造影确定乳糜漏所在区域并行手术探查直接缝扎，少数患者经过淋巴管造影术后，乳糜漏可直接得到控制，其原因可能是造影所用的碘剂引起的慢性炎症使瘘口闭合[20]。(2)腹膜-静脉分流术。腹膜-静脉分流术可治疗90%的腹膜后淋巴结清扫术后乳糜漏，适用于一般状态欠佳或未能找到乳糜漏位点的患者。近期研究发现，通过早期分流术干预及4～6周的非手术治疗可缩短难治性乳糜漏病程[21]，但该术式可能存在发生败血症、发热、弥散性血管内凝血、低钾血症、腹水、肺水肿和空气栓塞等多种并发症的风险。

综上所述，乳糜漏相对胰腺术后其他并发症发生率较低且预后良好，临床实际工作中应提高预防重于治疗的理念，术前改善患者状态，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，提高愈合能力，术中熟练操作精细解剖，合理把控手术指征，使患者最大程度上受益。

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