胰腺微创手术中胰腺残端处理

刘亚辉

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)及胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)是治疗壶腹周围肿瘤及胰体尾肿瘤的标准术式。此类术式区域解剖复杂，手术操作难度大，术后并发症较多。随着手术经验的积累及围术期管理水平的提高，围术期死亡率已明显下降，但术后并发症发生率仍居高不下，其中胰瘘是最常见且最严重的并发症之一，发生率高达10%～30%[1]。术后胰瘘发生与众多因素有关，术中胰腺残端的合理处理是避免胰瘘发生的重要一环。近十年，伴随腹腔镜技术的推广及器械设备更新，腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)及腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)在国内外较大的胰腺外科中心逐渐常规化开展，同时胰腺残端的处理方式也变得复杂多样。如何有效的处理胰腺残端，降低胰腺术后胰瘘发生率，仍是目前胰腺外科亟待解决的问题。手工缝合、器械闭合还是手工缝合联合器械闭合，何种最优，胰肠吻合方式何种最优，目前仍无统一的定论。事实上，各种残端处理技术各有特点，需根据胰腺手术方式、胰腺质地及外科医生的技术水平和操作习惯而定。现总结我中心多年来胰腺残端处理经验，结合目前国内外该领域主流技术的研究进展，与诸位同行共同探讨胰腺残端有效的处理方式，供大家参考。

一、目前胰腺残端处理方式研究进展

1.单纯应用切割闭合器离断并闭合胰腺残端。主要用于腹腔镜下或机器人辅助胰腺远端切除术。即于预定切断点采用一次性直线切割闭合器闭合胰腺组织，紧靠闭合器一侧切断胰腺；松开闭合器，检查胰腺断端，如有出血则电凝或缝扎止血，否则不做任何缝合。以闭合器离断闭合胰腺，无需显露结扎主胰管，对术者微创下缝合操作技术要求较低，方便快捷。术中根据胰腺厚度及质地选择不同规格的闭合器，一般选择钉足高度为1.5～2.5 mm钉仓的闭合器[2]。胰腺为实质性器官且质脆，在离断过程中要缓慢施压闭合，以避免机械性压榨性损伤。具体闭合过程中的时间分布，各中心有差异。曲畅等[3]提倡“1-2-1”，即闭合时间在1分钟以上；闭合后维持2分钟以上，让胰腺塑形；击发后维持闭合状态1分钟以上，以减少断端出血。对于胰腺厚度较大，伴急性炎症质脆的病人，闭合器容易压碎胰腺组织，甚至撕裂胰腺实质，无法彻底闭合胰腺残端，容易发生胰瘘。所以，闭合器处理胰腺断端要根据胰腺厚度及质地选择性使用。我们中心常规开展腹腔镜下胰腺远端切除术，对于胰腺质地良好，厚度正常或偏薄的病人，多选用直接闭合器法离断并闭合胰腺断端，如果断端渗血则以Hemlock夹夹闭。术后病人恢复良好，胰瘘发生率为9%左右。

2.手工缝合。这是胰腺残端闭合的经典术式，该缝合方式适用于各种类型胰腺。技术要求：游离并充分暴露胰腺预离断处，注意保护胰腺残端背膜，使用超声刀或者电刀，逐渐离断胰腺，在靠近主胰管处，注意显露、识别、保护主胰管。使用4-0 Prolene线给予主胰管单独缝合结扎，然后用3-0或4-0 Prolene线间断或者连续缝合封闭胰腺残端。缝合过程需要注意针距约0.5 cm，边距约1 cm，缝合时不必太密集并且出针和进针尽量穿过胰腺背膜，打结时注意松紧得当，避免过紧时缝合线对胰腺组织造成撕裂，过松时，胰腺残端闭合欠佳，从而增加术后胰瘘等并发症发生率[4]。多项研究认为,未结扎胰腺导管是胰瘘发生的独立危险因素。因此孙备等[5]认为确切结扎主胰管是手工缝合的最关键之处，也是较其他胰腺残端闭合方式的最大优势。Wang等[6]认为，单独结扎主胰腺导管病人的术后胰瘘发生率低于非主胰腺导管结扎直接胰腺残端缝合组。Tieftrunk等[7]认为，在胰腺残端处理时选择性胰腺导管结扎与非胰腺导管结扎，两者在胰腺术后胰瘘发生率无明显差异，但选择性胰腺导管结扎组较胰腺导管非结扎组术后C级胰瘘发生率更低。但在临床实践中，约有20%左右病人因主胰管细小术中无法准确找到并结扎主胰腺导管，对于此类病人在缝合残端时要注意胰腺断面的确切缝合，可对胰腺断端行U形缝合，在两针之间形成部分重叠，以便形成交锁从而加固缝合，并尽可能封闭主胰腺导管。

3.器械闭合联合手工缝合。为探讨手工缝合与器械闭合技术对胰腺残端闭合效果，Diener等[8]开展一项多中心随机对照研究认为，手工缝合与器械闭合方式处理胰腺残端时，两者在术后胰瘘发生率、围术期死亡率及并发症发生率等比较，差异无统计学意义。Yoo等[9]研究结果与Diener类似，但Yoo认为，当胰腺厚度>16 mm时，使用直线切割闭合器会对胰腺组织造成机械性压迫，导致胰腺背膜和实质的破坏，增加术后胰瘘发生。且由于切割闭合器钉高一致，而胰腺往往边缘薄，中间厚，故闭合后胰腺中间及边缘的压榨及闭合效果不均一。

器械闭合方式术后胰瘘形成可能与以下因素有关：(1)器械闭合时直接闭合胰腺组织，主胰腺导管未明确结扎；(2)胰腺组织质地较脆，器械闭合后无法确保残余胰腺断端平整，褶皱的胰腺断端往往出现闭合不全，次级胰腺导管不断渗出胰液，导致胰瘘、腹腔感染等并发症；(3)闭合器的仓钉在胰腺残端形成张力，加重残存胰腺组织局部缺血坏死，从而对残存胰腺组织闭合不利。因此，若器械闭合后存在残端出血或者压榨性损伤导致切缘不完整时，则需要联合手工缝合加固。同时建议对合并以下胰瘘危险因素时也可辅以手工缝合，进一步加固胰腺残端闭合，减少术后并发症发生，如术中出血量较多(>1000 ml)、肥胖、合并其他脏器切除、胰腺质地软且厚、手术操作时间较长，残存胰腺体积较多，一般基础状况差等[10]。Aoki等[11]认为器械闭合后联合手工缝合技术较单纯器械闭合或手工缝合技术均可明显降低术后胰瘘发生率。

4.超声刀或电刀离断胰腺，并行胰肠或胰胃吻合。胰胃吻合术(pancreatogastrostomy,PG)血供丰富，吻合口张力小且胃壁厚不容易撕脱，有利于建立良好的吻合口，但因术后容易出血，故仅用于胰腺质地脆不能缝合打结或胰管太细无法精准定位的病人。因此目前临床上常规行胰肠吻合术(pancreaticojejunostomy,PJ)。目前这种胰腺断端处理方式，主要用于腹腔镜或机器人辅助胰十二指肠切除术或保留十二指肠胰头切除术中胰腺断端的处理。在临床操作中，传统的胰肠吻合有多种方式，包括套入式胰肠端端或端侧吻合术、胰管空肠黏膜端侧吻合术(pancreatic duct to mucosa,PDM)、捆绑式胰肠吻合术及Blumgart吻合术等[12-14]。随着腹腔镜及机器人技术在胰十二指肠切除术中的广泛使用，国内多位胰腺外科专家改良了多种微创下胰肠吻合方式：(1)具有代表性的有洪德飞[15]提出的“洪氏一针法”胰管空肠吻合术(Hong's duct to mucosa pancreaticojejunostonmy with a single stitch,HSDMP)，即选用与胰管直径匹配的胰液引流管，塞入胰管；4-0缝线依次贯穿胰管腹侧-胰液引流管前后壁-胰管背侧，边距大于5 mm，打结固定，若胰液引流管与胰管之间有空隙，可在胰液引流管边缘缝合胰管，收紧空隙；空肠切口荷包缝合；胰腺断端与空肠3-0倒刺线或PDS线间断或连续缝合，若胰腺较厚，先缝合胰腺断端后壁与空肠浆肌层，再缝合残端前壁与空肠浆肌层，若胰腺较薄，则直接贯穿胰腺与空肠浆肌层缝合。(2)陈孝平[16]提出的贯穿胰腺纵向“U”形缝合法，即选择直径适合的胰管引流管插入主胰管，不可吸收线间断褥式缝合胰腺断面前后壁，将残端行“鱼口状”关闭以减少术后残端出血，缝合5～6针；距盲端约3 cm处纵行全层切开空肠，切口小于胰腺残端1.5～2.0 cm；距胰腺断面1.5 cm处进针，从前向后贯穿胰腺全层出针；距空肠后壁切缘1.5 cm进针，以垂直切缘方向从浆肌层潜行至切缘黏膜下出针；同一针距胰腺断面0.5 cm从后向前进针贯穿胰腺全层出针；距空肠前壁切缘1.5 cm处黏膜下进针，垂直切缘方向，在肠壁浆肌层潜行至切缘出针；收紧缝线并打结固定，空肠浆肌层内翻呈“袖口状”，胰腺残端套入“袖口”内；根据残端大小，做4～6个“U”形缝合，最后在胰肠吻合口上、下缘各缝合一针固定。此外，有石程剑等[17]建立的置入式胰肠吻合法，张建生等[18]提出的降落伞式双荷包胰管空肠吻合术等。

二、我中心的临床实践经验

我中心年完成胰腺微创相关手术近300例，平均术后胰瘘发生率为15%。低于国内外报道数据，在胰腺残端处理技术方面积累了一定的心得体会，供同道参考。

1.LPD术中胰腺残端的处理：我中心自2015年4月开展LPD手术以来，截止投稿时已共计完成735例。具体操作方法是洪氏一针法，具体如下：在肠系膜上静脉的上方，以超声刀离断胰腺，边断胰腺边寻找胰管，找到胰管后以组织剪离断。根据胰腺断端胰管的直径选择合适的的胰液引流管，选择6～8 Fr的小儿胃管作为胰液引流管，其为硅胶材质，引流管直径≥胰管直径，总长度15 cm左右。在胰液引流管的插入端剪成斜面，前端剪3～5个侧孔，将有侧孔的一端插入胰管约2～5 cm，以4-0抗菌薇乔线固定胰管与胰液引流管，自胰腺腹侧进针，贯穿胰管、胰液引流管后于胰腺背侧出针，打结。若胰管与胰液引流管间隙较大，可将胰管缝合一针，以消除二者之间的间隙。胰腺残端电凝彻底止血。用3-0 Prolene线间断缝合胰腺断端的全层与空肠浆肌层，根据胰腺的宽度，一般2～3针。在胰管对应处空肠切一小孔，把胰液引流管另一端放入空肠袢远端，以4-0薇乔线荷包缝合。胰液引流管不能打折，要自然伸向肠袢远端。以3-0 prolene连续缝合胰腺和空肠浆肌层。最后，在胰肠吻合口的前方和后方分别放置18 Fr引流管[19-20]。本技术操作的优点在于胰管及空肠孔紧密连接，减少胰瘘；后壁U字缝合无空隙；前壁连续缝合收紧胰腺及空肠间隙不留残腔；操作简单、用时短、效果佳。

2.胰体尾切除术胰腺残端的处理：根据胰腺的厚度选择适合的直线型切割闭合器的钉高。(1)自胰腺上缘，助手以血管钳钳夹胰腺断端，将胰腺断端轻轻牵引，术者持钛夹或Hemlock夹，自胰腺上缘至下缘将胰腺断端依次夹闭，因Hemlock夹的前端可对胰腺断端造成损伤，故以钛夹为首选；(2)亦可以3-0 Prolene全层连续缝合胰腺残端。彻底止血，温水冲洗术区，胰腺残端留置18 Fr引流管。

三、前景与展望

胰腺微创手术中胰腺残端的处理是胰腺外科手术的关键步骤，直接关系到胰腺术后胰瘘的发生率，决定病人预后。对于胰腺残端的处理方式，目前尚无统一的标准，没有任何一种方式可以完全避免胰瘘的发生。随着腹腔镜、机器人技术的日臻成熟，胰腺手术的精细化程度得到了极大提高，术中操作处理更加精准，胰腺残端的处理方式得到了极大地改良和创新，多家胰腺外科中心提出了富有自身特色的处理方式。但是在实际临床手术操作中，在改进手术步骤，探索开创新的处理方式同时，需要综合考虑病人的全身状况、术者的微创操作技术水平以及术中胰腺的具体情况，从而灵活选择合适的处理方式。