腹腔镜胰腺手术器官保留的技巧和运用

徐盟 秦仁义

微创化和保留器官功能是现代外科发展的趋势。在胰腺外科领域，腹腔镜手术和机器人手术是微创化发展的两大主流，其具有切开小、出血少、恢复快等优势。腹腔镜手术与机器人手术相比，各有利弊。由于成本问题，目前，机器人手术仅在国内外大型医疗中心开展，而腹腔镜手术的开展更加普及。保留器官功能的胰腺手术广泛应用于胰腺良性/低度恶性肿瘤的治疗，例如胰腺肿瘤局部剜除术、胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、保留十二指肠的胰头切除术等。尽管这些术式可能增加了短期并发症的发生率，但其保存了消化道的完整性，保留了胰腺、脾脏、十二指肠、胆总管等器官，改善了病人长期预后，提高了生活质量。与此同时，腹腔镜手术也相继运用于上述术式，既保留了器官功能，又达到了微创的效果。然而，由于保留器官的胰腺手术较标准胰腺切除手术更加复杂，对术者手术技术的要求更高。如何在腹腔镜下安全有效地开展这些术式仍是目前亟待解决的问题。

一、腹腔镜下胰腺肿瘤剜除术(laparoscopic enucleation,LapEN)

1898年Ernesto首次报道了胰腺肿瘤局部剜除术，1996年Ganger首次报道了腹腔镜下胰腺肿瘤剜除术。与胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)这些标准胰腺切除手术相比，LapEN避免了不必要的正常胰腺实质的切除，进而最大限度地保留了胰腺的内外分泌功能；同时还保存了主胰管和胆总管的正常结构，无需消化道重建。此外，与开腹手术相比，腹腔镜具有高清、放大的优势，使得LapEN更加精准。据报道，LapEN胰瘘率13%～38%，住院时间6～9天，显著优于开腹手术[1-3]。因此，对于胰岛素瘤和无需行淋巴结清扫的无功能性胰腺神经内分泌肿瘤，LapEN是最理想的手术方式，同时，它也适用于其他一些良性/低度恶性的胰腺肿瘤以及肾细胞癌的胰腺孤立性转移灶。

胰瘘是胰腺肿瘤剜除术后最常见的并发症，无论是开腹手术，还是腹腔镜手术。胰瘘主要来源于胰腺实质和分支胰管的损伤，大多数可以自愈。但如果来源于术中主胰管损伤，胰瘘量较大，难以自愈，往往需要外科干预[4]。因此，如何保护主胰管不受损伤是该手术最大的难点。在开腹手术中，Crippa等[5]报道要保证肿瘤与主胰管至少2～3 mm的距离，并且不能太深入胰腺实质，才能安全剜除。尽管腹腔镜手术具有很多优势，但其缺乏触觉上的反馈。为了弥补这个不足，Isla等[6]报道了利用腹腔镜术中超声(intraoperative ultrasound,IOUS)来评估肿瘤与主胰管的关系，进而决定能否行剜除术。Kuroki[1]提出，在开腹手术中通过术前放置鼻胰管(endoscopic naso-pancreatic drainage,ENPD)，术中行ENPD造影，可准确显示主胰管位置，避免损伤。此外，对于术中不可避免的主胰管损伤，ENPD也是治疗术后胰瘘的重要措施。该方法同样适用于腹腔镜手术。由此可见，通过充分利用IOUS和ENPD，LapEN可能替代开腹胰腺剜除术成为常规术式。

二、腹腔镜下胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy,LCP)

2003年Baca等[7]首次报道了LCP，至今关于单纯LCP的报道很少，且大部分样本量较少。这主要是因为LCP手术复杂，对术者的技术要求高，术后并发症发生率也高。尽管如此，在术中出血量、术后康复、生活质量方面，LCP比开腹手术更具优势(8-9)。目前，LCP仅在大的胰腺外科中心开展。LCP手术复杂，既涉及胰腺的切除，又需要重建，并且大多数病人的胰腺质地柔软、胰管细，残余胰腺吻合难度高。因此，严格把握手术适应证是安全开展LCP的前提。LCP的适应证包括：(1)位于胰颈或体部近端的良性/低度恶性肿瘤，行局部剜除术可能损伤主胰管或有肿瘤残留的风险；(2)组织学上无血管侵犯；(3)远端至少保留5cm以上的正常胰腺组织。

胰腺残端的处理和选择合适的消化道重建方式是LCP的要点和难点。关于胰腺残端的处理，可以使用切割闭合器，也可以使用超声刀离断后手工缝合，两者在术后胰瘘率方面无显著差异[10]。对于使用切割闭合器的病人，应根据胰腺的质地和厚度选择合适的钉仓，通常多选用白色或蓝色的钉仓，闭合压榨过程要缓慢，既要彻底地闭锁胰腺残端，又要避免过度压榨导致胰腺坏死、胰瘘及出血。而对于胰腺过于宽大不适合使用切割闭合器或肿瘤靠近胰头侧为保证手术切缘，推荐使用手工缝合[11]。手工缝合时最好先单独缝扎主胰管，然后再用不可吸收线间断或连续缝合胰腺残端。Kurohi等[12]报道利用胰肠吻合口远端的空肠浆肌层包埋胰腺残端，可降低术后胰瘘率。还有学者报道采用“nonclosure”技术[13]、Ligasure关闭残端[14]，效果良好，但未在临床广泛应用。

关于LCP消化道重建方式的选择目前仍有不少争议。通常根据吻合口的数目将吻合方式分为单吻合和双吻合。单吻合即关闭近端胰腺，远端行Roux-en-Y胰肠吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)或胰胃吻合(pancreaticogastrostomy,PG)，较为少见的直接端端吻合也属于单吻合；双吻合即将两断端胰腺分别行胰肠吻合，也称为Ω吻合或三明治吻合。早期，双吻合开展较多，随着吻合技术的提高，PJ和PG成为主流的吻合方式，直接端端吻合的报道也在增多。PJ还可进一步细分为套入式吻合和导管-黏膜吻合两种主要方法，对于胰管扩张的胰腺，导管-黏膜吻合得到了广泛认可，而对于质软、胰管不扩张的胰腺，两者仍有争议。大部分行LCP病人属于后者。使用导管-黏膜吻合对术者技术要求高，吻合难度大，容易导致导管-黏膜吻合口狭窄或闭合，而套入式吻合有引起胰腺坏死、术后出血的风险。因此，我们中心提出了一种适合于腹腔镜下完成的胰腺吻合方法——植入式胰肠吻合，该方法不涉及缝合主胰管和空肠黏膜，仅使用两种跨胰交锁缝合线分别固定胰管和空肠前后壁，安全简便且容易上手[15]。与PJ相比，PG不需要切除小肠，保证了消化道的连续性，胰腺和胃后壁位置邻近，吻合相对便捷，且胃壁血供丰富，利于吻合口愈合，胃酸还可降低胰酶活性，减少胰瘘的风险[16]。但也有研究报道，PG病人吻合口出血及胃排空障碍发生率高于PJ[17]。综上所述，PJ和PG两种吻合方式各有利弊，术者应结合术中情况及个人经验综合选择。

三、腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)

LSPDP主要适用于胰腺体尾部良性/低度恶性肿瘤，该手术包括两种术式，Kimura法和Warshaw法，前者保留脾脏血管，后者不保留。Kimura法最大限度地保留了脾脏的生理功能，降低了术后脾梗死和感染的发生率，但该术式操作难度较大，手术耗时稍长[18]。而Warshaw法切除了脾动静脉，只保留胃短、胃后和胃网膜左血管，通过侧支循环来满足脾脏的血供，该术式操作简单，出血少，但术后脾梗死、脾脓肿以及区域性门静脉高压的发生率高，部分脾梗死甚至需要二次手术治疗[19]。Li等[20]报道在手术时间、术中出血量方面，Warshaw法可能更有优势，但术后脾梗死、胃底静脉曲张发生率明显增加。而Yu等[19]报道两种术式在失血量、术后胰瘘率方面无显著差异。因此，术者需要综合评估肿瘤与脾血管的关系、肿瘤与脾门的关系、胰尾与脾门的关系以及周围组织炎症粘连情况，结合个人经验以及技术水平，合理的选择保脾策略。对于肿瘤体积较小，与周围组织、血管界限清楚，且局部无急慢性炎症、解剖结构清晰的病例，优先选择Kimura法。

Kimura手术的难点是游离并切断脾血管和胰腺之间的交通支。脾血管紧贴胰腺背侧走行，有些甚至深入胰腺实质，沿途分出大量分支血管进入胰腺。术中游离血管时容易损伤血管，导致破裂出血，尤其是脾静脉，血管壁薄，属支细小、易碎，处理更加困难。这要求手术过程中，术者和助手密切配合，术者游离血管时需精准轻柔操作，避免直接损伤血管；而助手需保障术野清晰，充分显露血管分支和走行，方便术者游离、结扎。对于脾静脉及其属支的撕裂出血，可用金属钛夹夹闭止血，或用纱布条等暂时压迫止血，待标本切除后充分暴露出血部位，用血管缝合线缝扎止血。利用Bull-dog夹阻断脾动脉，可减少出血量，方便止血，增加术者信心，提高手术安全性。需要强调的是，不能一味的为了保脾而保脾，应以肿瘤的根治性以及手术安全性为前提，如Kimura法难以实施或术中止血困难，应果断改为Warshaw法或联合脾脏切除的胰体尾切除术，必要时中转开腹。

四、腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)

1972年Beger[21]首次报道了DPPHR，主要用于治疗慢性胰头炎，之后产生了一些改良术式，如Frey手术、Bern手术、Imaizumi手术等，扩大了手术适应证[22]。DPPHR手术难度大，复杂程度不亚于PD。尽管当今腹腔镜胰腺手术已日趋成熟，腹腔镜胰十二指肠切除术在国内大型医疗中心开展，但LDPPHR的开展非常受限。该术式不仅要求术者有丰富的腹腔镜胰腺手术经验，更要求其对胰头区解剖结构和血液供应有深刻的认识。此外，LDPPHR围手术期并发症发生率也较高，Cai等[23]报道了24例病人行LDPPHR，11例发生胰瘘，胰瘘率45.8%，其中包括1例B级胰瘘，3例发生胆瘘。Cao等[24]报道了12例病人行LDPPHR，2例发生胰瘘，2例发生胆瘘。

为了安全开展LDPPHR，首先要严格把握手术适应证。我们认为LDPPHR主要适用于胰头部良性/低度恶性肿瘤，而对于慢性胰头炎病人，由于炎症重，胰头区结构不清晰，不建议腹腔镜下完成，可考虑开腹手术。保护十二指肠和胆总管的结构完整以及血供是该术式的难点。十二指肠的血供由胰十二指肠前、后动脉弓供应，胆总管胰腺段及十二指肠乳头的血供主要由胰十二指肠后动脉弓供应。因此，保护好胰十二指肠后动脉弓尤为重要。我们中心发现胰头组织由一层包膜包绕，前壁为后腹膜，后壁为胰腺系膜(mesopancreas)，左侧壁为胰腺系膜三角(the mesopancreas triangle)，右侧壁为十二指肠环。血管弓均走行在包膜内，沿途发出分支进入胰腺实质，故提出了腹腔镜下保留十二指肠的全胰头膜内切除(Intracapsular approach used in laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection，LDPPHRt)。由于包膜前壁由一层薄的扁平细胞构成，缺乏血管、神经及淋巴管，可从前壁打开包膜，连同前壁一起完整切除胰头组织。利用腹腔镜的高清、放大优势，沿着包膜和胰头组织之间的间隙仔细分离，保留包膜的后壁、左侧壁及右侧壁的完整性，无需暴露血管弓主干走行，仅离断其发出的进入胰腺实质的分支。该术式既完整切除了胰头组织，又保护了胆总管和十二指肠结构完整以及充足的血供。迄今为止，本中心共完成了60余例，平均手术时间210分钟，12例发生胰瘘，其中3例B级胰瘘，无胆瘘和十二指肠坏死发生，无死亡病例。

五、小结

随着快速康复外科及微创外科理念的发展，腹腔镜下保留器官的胰腺手术逐渐成为胰腺外科的一大热点。这些术式不仅取得了与经典术式相同的疗效，更保留了器官功能，降低了手术创伤，可作为胰腺良性/低度恶性肿瘤的首选术式。