胰腺微创手术获益人群探讨

黄小兵

胰腺外科因为手术复杂、并发症发生率高，因此手术的微创化进程较晚。近年因为技术积累和手术器械进步而得到较快发展，在大的胰腺中心胰腺手术的微创占比超过70%。微创手术相比于开放手术，具有切口小、出血少、创伤小而恢复快等优势而深受病人欢迎。本文就微创手术获益人群相关情况进行探讨，文中的微创手术主要指腹腔镜或者机器人胰腺手术。

一、胰腺良性疾病微创手术获益情况探讨

对于大多数良性疾病和低度恶性胰腺肿瘤，国内外相关指南多推荐微创手术，病人多可从微创手术中获益。

1.胰腺良性肿瘤和交界性肿瘤：胰腺良性肿瘤和交界性肿瘤主要包括神经内分泌肿瘤、胰腺囊性肿瘤等，对于大多数病人而言，采用微创手术较开放手术可使病人获益。相关的手术方式主要包括腹腔镜下肿瘤剜出术、保留脾脏的胰腺体尾部切除术(LSPDP)、联合脾切除胰腺体尾部切除术(LDP)、腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)、腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术(DPPHR)、腹腔镜下胰腺中段切除术(LMP)等。

神经内分泌肿瘤特别是胰岛素瘤的大多数病人可以通过腹腔镜手术并获益[1]。胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识(2020)也指出，相比胰腺癌，胰腺神经内分泌肿瘤侵袭生长较少，具有丰富微创胰腺外科经验的医师可优先选择施行腹腔镜、机器人等微创手术[2]。Tamburrino等[3]回顾了关于腹腔镜和开放手术的11项研究共907例病人，32.8%接受腹腔镜手术，67.2%接受开放手术，发现腹腔镜手术可显著缩短住院时间、降低失血量，而两组之间的胰瘘发生率、肿瘤复发率或术后死亡率却无显著差异，显示腹腔镜手术可使病人获益。将来随着腹腔镜技术继续进步，微创手术可望成为大多数神经内分泌肿瘤治疗首选方案。

胰腺囊性肿瘤包括胰腺实性假乳头状瘤、浆液性和黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤，大部分为良性，少部分恶性程度低可能癌变。胰腺囊性肿瘤的外科治疗，相对开放手术而言，大多数病人可通过微创手术获益。其常用的手术方式包括：(1)腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术。该手术方式于1996年Gagner等首次报道，具有器官和功能保留的优点，是胰腺体尾部良性疾病病人的首选术式[4]。蔡秀军团队的一项临床研究发现，微创手术和开放手术比较，在手术时间、术中失血量、住院时间和术后恢复方面均明显优于开放手术，在包括胰漏和其他并发症发生率方面没有显著差异，病人明显可从微创手术获益[5]。实际上由于腔镜或机器人手术放大效应和更精准操作，微创手术较开放手术更易保脾成功，而使病人容易保留功能获益。腹腔镜下联合脾脏切除胰腺体尾部仍然在临床上较广泛采用，其手术难度下降，和开放手术比较，病人也同样可获益。(2)腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术。1985年德国Beger等[6]提出而被命名为Beger手术，也称为保留十二指肠的胰头切除术(DPPHR)，优势在于保留胆道及十二指肠的完整性，病人远期生存质量高，国内王槐志教授报道了大宗开放DPPHR手术病例。近几年因LPD技术更加成熟和普及，腹腔镜或机器人又具有放大效应，故较开放手术能更清晰显示十二指肠前后血管弓，更容易完成该手术。近几年国内多家中心均完成了数量不等DPPHR病例，发现并发症发生率低，近期、远期效果良好，如Cai等[7]报道26例病人，中位出血量为200 ml，只有1例病人B级胰瘘，无胃瘫、十二指肠坏死、腹部出血、30天死亡。本中心自2017开始开展该手术。该手术仍然具有较高的技术难度，主要在血管弓的保留、胆总管的保护和部分病例胰管较细胰肠吻合有一定难度，最好在度过LPD学习曲线后完成，病人更容易从微创手术获益而减少并发症发生。(3)腹腔镜下胰腺中段切除术(LMP)。针对胰腺中段的良性肿瘤，胰腺中段切除术具有可以保留更多的胰腺组织和功能，降低胰腺内外分泌功能不全的发生率的优点，但由于存在两个胰腺残端，胰漏风险增加。2003年Baca等[8]报道了第1篇LMP，随后报道病例逐渐增加。但因该类疾病胰管常不扩张，因此腔镜下胰肠吻合难度偏大，报道术后胰瘘发生率(62.1%～63.0%)及术后出血发生率(6.9%)均较高[9]。2年前我们提出LPD技术是胰腺微创外科技术的基石，可反哺胰腺微创技术发展的观点，比如细胰管胰肠吻合技术和钩突切除时精细分离技术等，有助于促进保留功能的胰腺微创外科技术(如DPPHR和LMP)的发展，减少DPPHR和LMP并发症的发生率，使病人从中获益。

2.胰腺非肿瘤疾病：胰腺需要外科干预的非肿瘤疾病主要包括胰腺假性囊肿和胰管结石。胰腺假性囊肿传统治疗方案为开放式胰腺囊肿空肠吻合术，但近年来已大多通过内镜治疗解决，内镜治疗已经是最主要的方式[10]，经内镜治疗困难或无相应内镜条件病人，可在腹腔镜下行囊肿空肠吻合。无论是内镜治疗还是腹腔镜手术，大部分胰腺假性囊肿病人已经成为微创治疗的获益者。胰管结石的外科手段主要包括胰管囊肿空肠吻合术、LPD、DPPHR等，胰管囊肿空肠吻合时腹腔镜下取石不易达到理想效果，故采用腹腔镜手术有时会反而受限，腹腔镜较开放手术获益不够明显。而LPD和DPPHR因创伤小、恢复快，临床上应用正逐渐增加，较开放手术病人更易获益。

二、胰腺恶性肿瘤微创手术获益情况探讨

1.胰头癌：胰头癌手术方式主要是胰十二指肠切除术。LPD萌芽后在争议中逐渐发展，虽一度发展缓慢，但随着器械改进和技术经验的积累，逐渐发展并普及。1994年Gagner等实施了全球首例LPD，至1997年共完成10例，此后在全球缓慢发展，2012后进入发展加速期，目前进入发展的黄金时代。

即使在LPD发展的早期阶段，大量研究发现LPD可让病人获益，如2012年Asbun等[11]对215例OPD和53例LPD病人进行比较，发现 LPD能减少术中出血量、降低输血率、缩短住院时间及ICU监护时间，且LPD并不增加术后并发症发生率，R0切除率方面与OPD相当，且LPD的淋巴结清扫数量多于OPD，其他的报道也多是类似的结论。国内多家中心也有大宗病例报道，Wang等[12]报道了国内多中心回顾性分析，1029例病人中主要并发症发生率49.66%，30天死亡率2.43%，与开放类似，认为LPD在技术上是安全可行和安全的。Zhang等[13]对3543例LPD和36228例OPD的28项研究进行了分析，结果发现LPD组的病人术中失血较少，输血率较低，围手术期总体并发症较低，伤口感染率较低，住院时间较短，同时还因腹腔镜放大作用而导致R0切除率更高、清扫淋巴结数量更多。两组在术后胰瘘、胃排空延迟、术后出血、胆漏、吻合漏、再次手术率、90天死亡率等方面无显著差异，肿瘤生物学特性方面也无显着差异。因此，度过LPD学习曲线后，LPD确实在不少方面反而优于OPD，从而能让病人获益。

但也有少数学者的研究发现，LPD并不能让病人获益。一项荷兰的多中心随机对照研究发现， LPD组90天死亡率为10%，OPD组为2%，严重并发症LPD组为50%，而OPD组为39%，术后B+C级胰漏LPD组为28%，OPD组为24%[14]，并认为LPD没有让病人获益。我们认为，一方面该研究中手术者并没有度过学习曲线，另一方面，该中心的研究结果属于个例，不具有普遍性。国内在前几年开展初期因为技术经验等原因确实存在并发症稍高于OPD的情况，但远没有该研究中的两组间差异巨大。国外一项大宗多变量分析中也是类似发现，一组美国国家癌症数据库研究包括七千多例病人的报告，LPD术后30天死亡率(5.1%)虽然高于开放手术(3.1%)，但进一步分层分析发现，死亡率增高病例多数发生在年完成例数少于10例的中心，对年完成病例大于10例的中心进行再次比较分析发现，LPD和OPD二者死亡率无差别，也进一步佐证了我们前述的观点[15-16]。

为了进一步了解LPD和OPD的真实情况，秦仁义教授牵头完成了可信度最高的全球最大宗多中心病人盲随机对照试验， 2018年5月至2019年12月，中国14家大型胰腺外科中心的656例受试者被随机分配至LPD组和OPD组，结果发现两组在死亡率、并发症发生率等方面均无统计学差别。因此对于度过学习曲线后，LPD与OPD相比不但不增加并发症，反而还具有一定的优势，病人可以从微创手术获益[17]。特别是近几年，因为手术直播、培训班培训和国内LPD技术的快速发展和成熟，手术时间大大缩短，并发症发生率也明显下降，各种适合腹腔镜或机器人的消化道重建技术也得到改进、成熟和推广，因此，不但导致LPD学习曲线时间缩短，更关键的是，学习曲线间并发症发生率和死亡率也明显下降。因此，可以预见的是，不但度过学习曲线后病人可从微创手术中获益，即使在学习曲线期间，LPD或RPD相比OPD的并发症发生率也可能相差不显著。但是，对于年手术量低于10例的术者，开展LPD是否能让病人获益需要进一步观察和探讨。

2.胰腺体尾部癌：胰腺体尾部癌行微创治疗已经成熟但争议仍存。目前的推荐术式为根治性顺行胰腺体尾部癌整体切除术(RAMPS)，更符合肿瘤生物学要求。在几乎所有已发表的比较分析中，与开放远端胰腺切除术(ODP)相比，LDP都降低了并发症的风险[18]。在一项多中心随机对照研究中也证实，LDP术后病人的功能恢复时间、术中出血量、术后Clavien-Dindo≥Ⅲ级并发症发生率、胃排空延迟均低于ODP，虽然手术时间更长，但生活质量更好[19]。一些研究也显示，LDP与ODP比较，二者的肿瘤学疗效相当，在R0切除率、清扫淋巴结数目、总生存率无显着差异，短期和长期肿瘤学结局相似[16,20]。有学者分析了11篇回顾性研究(394例LDP，1182例ODP)发现，在短期死亡率、长期死亡率、包括胰瘘(B或C级)在内的严重并发症、复发率，二者之间差异无统计学意义，但住院时间缩短了2.4天，病人恢复时间明显缩短[21]。这些结果说明，相对于ODP病人还是从LDP中明显获益。但不是所有的病例均适合LDP，故有学者提出T1、T2期肿瘤适合腹腔镜治疗，T3,T4期胰腺体尾部癌适合开放手术[22]，也有学者主张仅在癌症局限于胰腺，胰腺和左肾上腺之间的筋膜层完整且腹腔轴间隙至少1 cm时才使用微创手术[23]，或认为直径大于10 cm的病人不能从微创获益，建议开放手术[24]。

三、存在的问题及展望

胰腺微创手术是在争议中逐渐发展成熟，微创只是手段，病人是否获益才是最终的目标，但微创确实是大势所趋。关于病人是否从微创手术获益，目前还存在下面问题：(1)对于一些疾病如胰腺体尾部癌，还需要更多的微创和开放手术二者间的大宗前瞻性随机对照研究和肿瘤学方面的观察。(2)如何快速和安全度过微创手术的学习曲线。毫无疑问，微创手术的放大视野、清晰的手术显露、更精准地手术操作无疑更符合现代精准外科的要求。因此，在将来病人也必然会从胰腺微创手术中获益更多。