分期手术策略在结肠代食管术中的应用分析

刘高利 王新 胡海峰 宋恒雅 黄杰 谢颂平

结肠代食管术(esophageal replacement with colon,ERC)通常是胸外科消化道重建方式中的最后选择，常应用于较为复杂的食管疾病，其手术操作复杂，并伴随有较高的并发症和死亡率[1-2]。同期行结肠代食管术和食管病损切除术属于较大的应激因素，对病人身体素质方面的要求更高。近年来武汉大学人民医院胸外科黄杰教授团队通过动物实验研究、临床实践经验的积累和手术技术的改进，明显提高了结肠代食管术的治疗效果[3-4]。我们对35例行结肠代食管术病人的临床资料进行总结，分析分期手术的临床疗效及安全性。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2012年6月～2020年2月我院将分期手术应用于结肠代食管术病人35例，其中男性31例，女性4例；年龄19～71岁，平均年龄58.1岁；分期手术时间间隔3～12个月。其中合并胃大部切除术后食管癌20例，食管癌术后再发食管癌5例，胸胃癌4例，食管癌病人术后存在并发症4例(气管食管瘘2例，胃坏死2例)，食管化学灼伤并瘢痕狭窄放置食管支架导致气管食管瘘2例。恶性肿瘤病人均于术前行上腹部CT、头颅MRI、ECT骨扫描等检查排除转移。本研究取得病人的知情同意，并通过武汉大学人民医院伦理委员会批准。

二、方法

全身麻醉，其中先行食管病变切除术，择期再行结肠代食管术28例(20例胃大部切除术后、4例食管瘘、2例胸胃癌和2例胸胃坏死)。病人左侧卧位，经右侧第五肋间或腋后线第三、七肋间，肩胛下线第五、九肋间胸腔镜下食管癌切除术(胸胃癌病人经原胸腔切口)，在膈肌上方直线切割缝合器离断食管，在锁骨下动脉下方水平直线切割缝合器离断食管，碘酒纱球烧灼处理食管断端；取出病变食管(含食管支架)，置放胸腔引流管。然后取仰卧位，腹部正中切口，进腹腔时避免损伤结肠，找出空肠行空肠造口术，置入空肠营养管。于左颈切口显露并游离颈段食管并提出食管断端，从远侧断端吸净食管内容物，以碘酒纱球烧灼处理食管黏膜，行食管造口。术后24小时开始使用空肠营养，颈部食管造口敞开放置引流管。病情稳定后可出院继续营养支持。二期手术选择在病人营养改善后择期进行(一般在术后6个月)，手术方式为经胸骨后路径结肠-食管颈部吻合术，腹部行结肠-胃或空肠重建消化道。全麻下经上腹正中原手术切口，游离结肠，以左结肠动脉为供血血管，将移植肠段按顺蠕动的方式经胸骨后隧道上提至颈部术野，与食管近端行端侧器械吻合(部分行端端手工吻合)。术后胃肠减压，并予以静脉营养， 待胃肠功能初步恢复后并结肠吻合口愈合后，拔除胃管并予以肠内营养；尝试经口进食顺利后，拔除空肠造口管。

另外7例病人(2例胸胃癌、5例食管癌术后再发食管癌，肿瘤病变较小)先行结肠代食管术，择期行食管病损切除。手术方式为经胸骨后路径结肠-食管颈部吻合术，腹部行结肠-胃或空肠重建消化道。全身麻醉，经上腹正中原手术切口，游离结肠，以左结肠动脉为供血血管，将移植肠段按顺蠕动的方式经胸骨后隧道上提至颈部术野。于左颈切口显露并游离颈段食管并于胸廓入口水平用直线切割缝合器离断食管，将食管近端与结肠上端行端侧器械吻合。术后胃肠减压，并予以静脉营养， 待胃肠功能初步恢复后并结肠吻合口愈合后，拔除胃管并予以肠内营养；尝试经口进食顺利后，拔除空肠造口管。二期手术选择在病人进食改善后择期进行(一般术后3个月)，病人左侧卧位，经右侧第五肋间或腋后线第三、七肋间，肩胛下线第五、九肋间胸腔镜下食管癌切除术，在膈肌上方直线切割缝合器离断食管，在锁骨下动脉下方水平直线切割缝合器离断食管，碘酒纱球烧灼处理食管断端；取出病变食管，置放胸腔引流管。

结果

1.手术情况：35例均按计划方案顺利完成食管旷置及结肠食管重建，其中1例因气管瘘口较大先行气管支架置入；手术的间隔为3～12个月。所有病人术后常规给予抗生素预防感染，并给予祛痰、抑酸剂等对症处理。根据肺部复张和引流情况拔除胸管，术后无死亡，且均治愈出院，恢复经口进食。累计住院时间35～51天。术后并发症：颈部吻合口瘘1例，乳糜胸1例，肺部感染2例，均经保守治疗后痊愈出院。

2.术后随访：病人术后随访1年，均恢复正常饮食，体重较前增加；行胸部加上腹部CT平扫加增强、头颅MRI和ECT骨扫描等检查，1例病人出现肝脏转移，转肿瘤科进一步治疗。

讨论

在20世纪晚期，分期手术被应用于合并有高风险的食管癌病人，以期降低手术风险。Masaru 等[4]报道了27例高风险(肝功能不全、肾功能不全、营养状况差等)食管癌病人，采用分期手术的方法，先行食管癌切除、颈部食管外置，2～3周后再行消化道重建，通过与一期手术对照，明显降低了术后并发症。Bartella等[5]在临床中发现，采用分期式IVOR-LEWIS食管癌切除术，明显降低术后并发症的发生率。分期手术相对于同期手术，手术创伤刺激小、术后引流量、术后血红蛋白和术后输血量等方面具有优势[6-7]。结肠代食管手术常常适用于食管化学灼伤并瘢痕狭窄、合并有胃大部切除术病史的食管癌、食管癌后存在严重并发症需再次进行消化道重建[8-9]。此类病人往往存在严重的营养不良，如进行结肠代食管重建消化道并同期切除病变食管，手术创伤大，手术时间长，往往带来较为严重的围术期并发症，甚至导致院内死亡[10]。对于这种高风险的病人，我们通过采用分期手术的方法，先进行病变切除，再行消化道重建；或先行消化道重建，再行食管病变切除，取得了较好的疗效，降低了并发症的发生，低于本团队一期结肠代食管手术的并发症发生率15.7%[3]。

近年来，同步放化疗和免疫治疗在食管癌治疗领域的应用得到长足进步，但手术治疗仍是食管癌治疗的重要手段，包括合并有胃大部切除术病史的病人。需要指出的是，多数结肠代食管术和食管病损切除术可通过同期手术完成，同期手术的并发症的控制和疗效是满意的，分期手术应该严格把握手术适应证。对于风险较大的食管癌采用分期手术，适应证包括:(1)病人的基础情况较差，不能耐受长时间手术；(2)病人腹腔粘连较重，耗费时间较多，预估总手术时间可能超出病人承受能力；(3)病人近半年内做过较大的手术。对于食管肿瘤较大(病人不愿意进行新辅助治疗)，或已进行新辅助治疗后，或食管手术后存在并发症的，可以先行食管病变切除术，行空肠造口术和颈部食管外置。待3～12个月后，行结肠代食管术。对于食管病变处于早期或食管肿瘤已控制，可先行结肠代食管术，待病人恢复1～3个月，行传统开胸或胸腔镜食管病变切除术。

分期手术优点：减少了围术期手术的不确定性因素，手术创伤刺激小、术后引流量、术后血红蛋白和术后输血量等方面具有优势，降低了并发症的发生；但增加了二次麻醉和手术的相关费用。分期手术我们应注意：(1)食管外置术：应避免食管自颈部肌层穿出，并于肌层缝合固定，应将食管残端缝合于皮下组织，以免食管肌层与颈部肌层融合而不利于分离；(2)在比较行同期手术与分期手术的创伤风险后，如决定行分期手术，在术前必须将相关的并发症风险充分地告知病人及其家属，在其理解并接受的前提下，实施分期手术。

分期和同期手术只是手术程序先后上的不同，只要严格掌握手术指征、术中认真操作并且术后加强围术期管理，应该能得到满意的临床效果。