加速康复外科理念下结直肠癌围手术期营养支持治疗

李晶 赵宝成 王振军

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和致死率较高，并呈上升趋势[1]。近年来，虽然化疗、分子靶向治疗及免疫治疗进展较快，外科根治性手术仍然是治疗结直肠癌的最主要手段，围手术期处理贯穿于整个外科手术的治疗过程，直接影响着手术治疗的效果及病人预后。丹麦学者Kehlet[2]针对围手术期提出了加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指通过应用一系列具有循证医学证据的优化围手术期处理措施，减少手术病人围手术期心理和生理的应激反应，从而达到快速康复的目的，其合理应用可缩短病人住院时间、减少住院费用[3-4]，降低再入院率及死亡风险，目前已广泛应用于临床各科室[4-12]。结直肠癌病人多伴有营养不良，有研究表明，39.6%的老年结直肠癌病人需要营养支持干预，手术应激及术后可能发生的并发症加重营养不良状态，影响病人预后[13-15]。在加速康复理念下的合理营养支持可改善营养状态，提高手术耐受性，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，促进康复。

一、营养不良常见原因及危害

营养不良是指由于营养物质的缺乏或者机体的过度消耗，以致不能维持机体正常代谢而造成的全身消耗性疾病。结直肠癌病人营养不良发生率为30%～60%，其原因包括以下几个方面：(1)肿瘤组织高代谢消耗人体营养成分，如糖代谢、蛋白质代谢及脂肪代谢均增高，增加了机体能量消耗，出现负氮平衡，严重者出现恶液质；(2)各种肿瘤治疗方法，如手术、化疗、放疗及分子靶向治疗在取得疗效的同时也可引起病人身体不适，如食欲不振、恶心呕吐、厌食、腹泻等，从而引起病人营养不良；(3)部分肠道肿瘤可引起肠梗阻，影响食物及营养成分的摄入及吸收，围手术期处理如术前禁食水及术后较长时间无法正常进食，也不同程度影响病人的营养状况；(4)麻醉及手术创伤应激促进机体对能量需求的增加，使机体呈现高分解代谢状态，加重了营养障碍。

二、营养风险筛查手段

营养风险(nutrition risk)指目前营养状况和因应激代谢临床情况导致营养需求增加而影响临床结局的风险[16]。进行营养风险筛查和评估，可评价病人目前的营养状态，预估在以后治疗过程中营养状态改变的趋势，目的在于提前干预，给予相应的营养支持以改善其营养及免疫状况，提高病人抵御手术应激的能力及减少手术风险。

目前，临床筛查及评估病人营养状态常用的工具有：NRS2002评分[17]、病人主观整体评估(patient-generated subjective globe assessment,PG-SGA)、主观整体评估(subjective globe assessment,SGA)、微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(screening tools,MUST)、围手术期营养筛查工具(perioperative nutrition screen,PONS)等。目前，临床营养比较广泛的是由欧洲营养代谢学会推荐的NRS2002，主要针对营养受损状况、疾病严重程度进行评分，并对年龄进行评分，当NRS评分≥3分时，需给予营养支持。该评价方法简单、便捷，易于掌握。美国加速康复协会(ASER)推荐使用PONS进行临床围手术期营养风险筛查，包括4个评价项目：BMI、体重变化、饮食摄入变化及白蛋白水平[18]。4项指标中有1项符合，则认为存在营养风险，该评分方法用时短(<5分钟)，简单实用，易于操作。上述各种评估方法各有局限性，尚无一种营养筛查方法能全面评估各类病人的营养情况，需采取多个筛查方法对营养状态进行评估。

三、ERAS理念下围手术期营养支持方案

在围手术期处理的要求及ERAS的措施中，非常重视减少手术引起的应激反应，如胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍等。术前处理与术后康复紧密相关，完美的ERAS必须基于良好的术前准备和术后高质量康复。术前病人的体质与营养状况，是关系到康复的两个要素，属于预康复范畴。因此，营养处理应贯穿于围术期术前、术中和术后3个阶段[19-21]。

1.术前营养支持：术前营养风险评估多采用NRS2002评分，NRS评分≥3分时，需营养支持。术前营养支持优先选择口服或肠内营养，必要时辅以肠外营养(PN)。一项随机对照临床试验结果显示，严重营养不良病人(营养不良风险评分≥5分)行术前营养支持，术后并发症发生率降低50%，此类病人推荐术前7～10天行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求(<推荐摄入量的60%)，推荐术前7～10天联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的病人中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间[22]。另有研究发现，术前营养支持可以减少切口感染发生率，降低住院时间[23]。传统术前肠道准备包括机械性肠道准备、术前禁食水及口服抗生素，可导致病人脱水、电解质紊乱等，还有可能增加术后肠吻合口漏的危险[24]。根据欧洲结直肠加速康复外科指南，术前饮食以不含膳食纤维的整蛋白型肠内营养剂为主，不常规行机械性肠道准备。术后病人常出现胰岛素抵抗，现在已经认识到其发生与术前长时间禁食使病人处于代谢的应激状态，导致血糖下降，胰岛素分泌减少有关。在ERAS处理中，推荐在术前10小时和2小时分别口服12.5%碳水化合物饮品800 ml和400 ml[25]，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率,并不增加误吸的风险[26]。

2.术中处理：手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及病人长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的基础。因此术中ERAS内容主要包括麻醉方式、术中体温管理及液体管理。

目前有研究证实手术应激会影响结直肠癌病人的预后，机制可能与手术应激会抑制机体免疫功能相关[27]。而ERAS已经证实可有效减轻手术应激、保护机体免疫[28]。同时随着麻醉技术的发展和进步，有研究显示，全麻联合硬膜外麻醉联合ERAS可加速结肠癌病人术后肠道功能的恢复、减轻手术应激，更好地保护抗肿瘤免疫反应，从而可能改善肿瘤病人的长期预后[29]。因此，ERAS，尤其联合新的麻醉方式、微创外科等技术下，加速了病人康复、减少术后并发症、减轻手术应激，可能对肿瘤病人的长期生存率产生影响。一般将术中温度低于36 ℃判定为术中低体温，常见原因有低室温、术中病人腹部长时间暴露、输液时液体温度和库存血温度较低、腹腔冲洗液温度没有加热等。Bernard[30]研究发现，若发生术中低体温，容易导致凝血功能障碍、失血量上升、心律失常、术后切口感染率上升、分解代谢增加、病人免疫力下降等。常用的改善措施有：适当提高手术室温度，手术操作台使用保温技术(如暖风机)，术中静脉输液要预热后输注，术中腹腔冲洗采用温热0.9%生理盐水，术后加盖厚棉被保暖等。这些不但可以减少术中出血，避免术后炎症反应的发生，还能使病人的心肺功能得到保护。保证术中温度适宜可减少应激反应，促进术后肠功能恢复，减少感染发生率，减少住院时间[31]。

病人液体平衡与预后密切相关，液体不足会导致组织缺氧、器官功能下降等不良后果，而液体超载会加重心脏负担，导致心功能不全、肺水肿等严重后果。Abraham-Nordling等[32]将结直肠癌手术病人分为两组，进行标准输液与控制输液两种方式治疗，结果显示，控制术中输液量可以使病人术后炎症发生率更低，恢复更快，能早期进食和下床走动，而采用标准输液治疗后切口感染和炎症反应发生率明显较高，术后身体功能恢复较慢。最近一项回顾性分析911例结直肠癌病人围术期依从ERAS处理原则的研究，手术当天限制性输液(<3 000 ml)会减少术后并发症的发生，缩短住院时间，同时癌症相关死亡风险会减少55%[33]。

3.术后营养支持治疗：对于结直肠癌手术病人，术后长期使用胃肠减压管会引发肺部感染，导致肠道蠕动功能恢复缓慢，病人康复时间长。Nanavati 等[34]研究认为，在结直肠癌手术中，如果没有出现明显的肠黏膜屏障问题，可以不按照常规流程使用胃肠减压管操作。因此，针对结直肠癌手术病人，从ERAS理念出发，如果术中使用了胃肠减压管，术后应及时移除[35]。传统的结直肠癌手术术后处置方式是禁食、禁水。胃肠道手术病人早期经口进食进水，或者给予肠道营养，既不增加胃肠道炎症风险，也不会造成术后吻合口漏，甚至可以在一定程度上加快肠道功能的恢复，缩短住院时间[36]。术后早期进食、进水能够改善病人体内的氮平衡，促进肠胃蠕动，减少肠道菌群失调，避免出现严重水、电解质紊乱，促进病人全身功能尽快恢复，缩短住院时间。

四、展望

结直肠外科是ERAS理念率先开展的几个病种之一，无论是干预方案和治疗效果，还是安全性和可行性均已经得到多项试验的证实。随着医疗水平的进步，在ERAS理念下开展围手术营养支持治疗，有助于减少手术应激，缩短住院时间，加速恢复时间，降低术后的感染率和死亡率。