高频超声与MRI对陈旧性跟腱断裂诊断价值对比

1.四川省骨科医院功检科 (四川 成都 610041)

2.四川省骨科医院放射科 (四川 成都 610041)

郑 杰1 谈 伟1,* 陶一帆2魏 欣1

跟腱断裂是最严重的跟腱损伤，多由于急性外伤，少数可见于退行性改变(腱末端)、跟腱腱围炎、结缔组织病等，约占运动损伤的6%～18%，其中单侧断裂者多见，偶见双侧跟腱断裂[1-2]。随着全民健康意识的增强，体育运动蓬勃发展，跟腱断裂的发生率逐渐增加。跟腱断裂后，部分患者仍可行走，造成与脚踝扭伤相似症状的假象。若非专科医院就诊或接诊医师经验不足，容易导致漏诊、误诊，延误治疗时机。随着时间的推移，患者会出现足跟持续性疼痛，严重者足踝功能及活动受限，演变为陈旧性跟腱断裂。 因此，本研究探讨了陈旧性跟腱断裂的高频超声及MRI诊断价值，以期为临床诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2019年3月足踝外科收治的73例患者，其中男63例，女10例，年龄22～83岁，平均年龄42.6岁，均为单侧跟腱断裂。病程为3周到12月，因患侧足跟部疼痛，伴有活动受限就诊。

1.2 方法 超声检查：采用西门子ACUSON S2000超声诊断机，肌骨检查条件：探头频率4～9MHz。患者俯卧位，双足悬于检查床末端外，踝关节中立位，直接检查法：探头垂直于跟腱，纵、横断面连续扫查，检查范围自跟骨止点处至小腿三头肌移行为肌腱处，被动跖屈踝关节动态观察。观察患侧跟腱的连续性、断裂处、断端回缩分离情况、内部回声情况、腱周组织肿胀情况及跟腱的活动状况。

MRI检查：采用alltech的Echostar Centauri 1.5T核磁共振扫描仪，膝关节线圈，患者仰卧位，患侧踝关节置于线圈内，于踝关节与线圈之间添加3mm厚的圆形软垫，踝关节内旋15°固定，行冠状位、矢状位及横断位扫描，扫描范围由小腿下段至跟骨结节。扫描序列包括：SAG T1WI：TR/TE 738ms/11.2ms，T2WI：TR/TE 3600ms/80ms，PDFS: TR/TE 4372ms/35.6ms，层厚3.5mm，层间距0.5mm。COR T1WI:TR/TE 700ms/10.9ms，PDFS:TR/TE 2480ms/39.2ms，层厚4.0mm，层间距1mm。AXAL T2WI：TR/TE 3880ms/88.5ms，PDFS：TR/TE 4955ms/45ms，层厚4.0mm，层间距0.5mm。观察跟腱断裂部位，断端回缩情况，断端及断端间信号特点，腱周软组织情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 25.0统计学软件，计数资料用百分比表示。组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声诊断结果 超声诊断40例完全断裂，3例部分断裂(表1)。完全断裂表现为正常腱纤维连续性消失，回声强弱不均，断端间多被弱回声、稍强回声充填，部分患者可见强回声团伴声影，断端回缩，回缩端增厚，回声增强，腱周粘连肿胀；踝关节被动背伸运动时，断端分离距离变化不大(图1A)。部分断裂表现为跟腱增粗，跟腱内部分腱纤维消失，或出现局灶性弱回声、稍强回声区(图1B)。

表1 超声与MRI诊断结果(例)

2.2 MRI诊断结果 MRI诊断43例完全断裂，8例部分断裂(表1)。完全断裂表现为跟腱正常均匀低信号中断，断端回缩、增粗，信号增高，断端间可见长T1、长T2混杂信号影，间杂液性长T2信号影，周围软组织肿胀(图1C)。部分断裂表现为：跟腱内部局限小片状或条状高信号影(图1D)。

2.3 超声与MRI诊断价值对比 由表2可知，超声与MRI对诊断陈旧性跟腱完全断裂差别不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；超声对陈旧性跟腱部分断裂的诊断价值低于MRI，差异具有统计学意义(P＜0.05)。由表3可知，超声对陈旧性跟腱断裂诊断价值低于MRI。

表2 超声与MRI诊断陈旧性跟腱完全断裂与部分断裂价值[n(%)]

3 讨 论

图1 超声与MRI诊断影像图。1A：跟腱完全断裂声像图。跟腱完全断裂，断端间为弱及稍强回声，见钙化(箭头)，断端回缩(星号)。1B：跟腱部分断裂声像图。跟腱部分断裂，跟腱内局灶弱回声区(箭头)。1C：跟腱完全断裂MRI T2WI图像。跟腱完全断裂，断端增粗、信号增高(加号)，断端间长T1长T2信号影(箭头)。1D：跟腱部分断裂MRI T1WI图像。跟腱部分断裂，见局灶性高信号影(星号)。

表3 超声与MRI对陈旧性跟腱断裂诊断价值(%)

跟腱由小腿三头肌腱膜向下延续而成，止于跟骨结节。高频超声因其高频率、高空间分辨率，近年来广泛应用于肌骨系统检查。跟腱紧贴足跟部皮肤皮下层，位置表浅，高频超声能清晰显示跟腱及腱周组织，而MRI更是软组织病变的最佳检查方式。跟腱跟骨止点上方2～6cm的区域血供最差，为跟腱断裂的好发部位，占跟腱断裂的72%～73%[3]。急性跟腱断裂多为外伤导致，高发于运动爱好者，多有典型症状与体征：即运动过程中突感足跟部“棒击感”，随之出现疼痛，进行性肿胀，踝关节跖屈活动受限，行走时疼痛加重；查体Thompson征阳性、单足提踵试验阳性等。急性跟腱断裂超声表现典型：跟腱连续性中断，可见断端，断端间被低-无回声充填，断端回缩。高频超声对急性跟腱断裂诊断准确率可达80%～90%[4]，因此常作为跟腱断裂的一线检查方式。若患者伤后肿胀疼痛不明显，甚至能屈踝或行走，加之超声征象不明显，易导致漏诊、误诊，误诊率约为20%～40%[5]。陈旧性跟腱断裂占跟腱断裂的误诊率约为25%～35%[6]，这主要与急性跟腱断裂的误诊、治疗方法不当、跟腱退行性变、糖皮质激素药物使用等有关。目前，关于陈旧性跟腱断裂的时限存在争议，Porter等[7]把3周作为划分新鲜跟腱断裂与陈旧性跟腱断裂的分界线。手术病理见陈旧性跟腱断裂多有陈旧性凝血块，钙化组织，瘢痕化严重，局部粘连明显。Johnson等[8]报道陈旧性跟腱断裂断端内大量毛细血管、血管内皮细胞增生和管腔狭窄、纤维结缔组织增生。陈旧性跟腱断裂声像图不典型：表现为正常连续的跟腱回声消失，代之以增粗强弱不均的软组织回声，断端不明显或隐约可见，断端间充填弱回声或稍强回声，可见点状或斑片状强回声，部分后方声影遮挡。相较超声，MRI图像特征明显，表现为腱纤维连续性中断，断端间呈片状或团状高信号。陈旧性跟腱断裂可引起严重的功能丧失，导致残疾，因此，准确的影像学检查，有助于临床制定科学的治疗方案，改善患者预后。

文献报道，超声及MRI诊断跟腱断裂的准确性分别为77.3%～100.0%及96%～100%[9-10]。本研究中，超声与MRI对陈旧性跟腱断裂的诊断符合率分别为81.1%、96.2%，与文献报道数据基本一致。本研究中高频超声及MRI对陈旧性跟腱完全断裂及部分断裂的诊断准确率分别为90.9%、33.3%与97.7%、88.9%。可以看出超声与MRI对陈旧性跟腱完全断裂的诊断结果差别不大，差异无统计学意义(x2=1.908，P=0.167)；超声对陈旧性跟腱部分断裂的诊断符合率明显低于MRI，差异具有统计学意义(x2=5.844，P=0.016)，这与Kayser等[11]的研究结果一致。本研究中超声与MRI诊断陈旧性跟腱断裂的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为81.1%、65.0%、86.0%、56.5%、76.7%及96.2%、95.0%、98.1%、90.5%、95.7%，表明超声对陈旧性跟腱断裂的诊断价值低于MRI，差异具有统计学意义(P＜0.05)。主要是因为：(1)临床接诊医师经验不足，没有考虑到跟腱断裂，检查申请单仅要求检查小腿三头肌损伤情况。(2)超声医师检查操作技巧不佳，致声束与跟腱不垂直，受各向异性伪差影响，导致漏诊、误诊。(3)跟腱断裂发生于近端，非跟骨上2～6cm好发区域，检查医师经验不足，没有往近端直至肌肉移行为肌腱处连续动态检查所致。(4)跟腱瘢痕化粘连严重，钙化形成强光团，强光团后方声影遮挡，致回声杂乱不清，导致漏诊。相比超声，MRI漏诊跟腱断裂少见，且其有软组织分辨率高、多断面、多序列与多参数成像等优点，能清楚显示跟腱损伤部位，诊断准确率高。超声检查的优势主要是经济实惠、方便快捷、可重复性强、实时动态观察、利于随访等。

综上所述，高频超声和MRI均是诊断陈旧性跟腱断裂的有效方法，二者相比，MRI更具优势。但MRI有价格昂贵、等待及检查时间长、金属异物影响、幽闭恐惧症等缺点，难以普及，而超声具有经济实惠、方便快捷、可重复性强、实时动态观察、利于随访等优点，可以作为首选筛查方式，术前结合MRI检查更有利于明确诊断。