胰腺假性囊肿治疗方式的选择

谭雪娇 陈卫刚

新疆石河子大学医学院第一附属医院消化内科，石河子 832000

【提要】 胰腺假性囊肿( PPC)是急、慢性胰腺炎的常见局部并发症，其形成与发展具有较多不确定因素导致病情较为复杂。目前关于PPC的最佳治疗方式仍缺乏有效高质量证据。本文对国内外现有治疗PPC的几种方式进行综述，以增加临床医师对PPC的了解。

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)多由AP、CP、胰腺损伤继发胰腺腺泡及实质损伤，胰液渗漏聚集在胰腺周围，肉芽组织及纤维组织在局部炎症的作用下增生并将渗漏的液体包裹，形成的囊壁不具有上皮细胞及分泌功能的囊性肿物[1]。根据2012年新亚特兰大标准[2]，将持续4周以上并具有明确囊壁的胰腺炎相关胰周积液(peri-pancreatic fluid collections, PFC)分为包含均质液的PPC和含有性质不均的液体及固体物质的包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)。PPC的转归包括自然消退，囊肿持续存在但无临床症状，有恶心呕吐、腹痛、腹胀、上消化道出血等症状和(或)有相关并发症需要治疗[3]。对于无症状PPC的治疗，不少学者提出“逐步”治疗法的主张。对有症状的PPC，近年来随着内镜介入技术的快速发展和广泛应用，其治疗方式的选择已从既往以外科治疗为金标准转变为包括内镜、手术和经皮穿刺引流治疗等在内的多样化治疗模式。本文就目前PPC的几种主要治疗方式做一综述。

一、内科治疗

有研究表明，40%～50%的PPC在6周内可自行吸收,持续存在6周以上的PPC也有约8%可自然消退，故有学者提出对PPC延长6周以上的“观望”政策，PPC的介入治疗应尽可能推迟[4]。美国消化内镜学会已将荷兰胰腺炎研究小组和其他组织倡导的“逐步”治疗方法纳入指南[5]。目前关于PPC自然预后相关影响因素的研究较少，一般认为具备以下条件者可考虑内科治疗：(1)患者基本情况尚可；(2)病因为非胰腺慢性疾病；(3)囊肿为单发,由CP并发的假性囊肿长径<4 cm，AP并发囊肿长径<8 cm，囊肿存在时间低于6周且无持续性增大；(4)囊壁较薄且不规则；(5)囊腔与胰管不相通；(6)囊液性质稳定,胰酶(特别是胰淀粉酶)含量趋近于正常；(7)无感染征象、无症状、无并发症及无假性动脉瘤形成[6]。内科治疗方案主要包括禁食或低脂饮食、在肠外营养的基础上加用抑制胰酶分泌或影响胰酶活性的药物及抗感染治疗,以辅助PPC自然吸收。

虽然内科治疗的有效性在有关研究及临床经验中已得到证实，但目前对适于内科治疗的囊肿大小标准及是否应该延迟手术干预存在争议。此前有研究证明囊肿长径>6 cm的PPC通过长时间内科治疗也能自然消退[7]，亦有研究发现进行超过3个月的随访后，能自然消退的PPC长径最大可达11.4 cm[8]。鲁晓岚等[9]的匹配性研究分析了急性和慢性胰腺炎并发PPC的特征和预后，得出CP并发PPC的囊肿长径<4 cm是预后良好的指标，AP并发PPC的囊肿长径<8 cm是PPC自然消退的指标的结论。但一般认为长径>6 cm的PPC患者常因囊肿较大，表现出腹痛、腹胀及腹部包块，甚至出现恶心、呕吐等压迫症状而需手术治疗[10]。另有学者认为，对PPC自发性消退的长期观察可能会使患者面临包括出血、穿孔、黄疸和感染等不必要的风险[11]，延迟PPC的手术干预还可能会导致术后并发症发生率、再入院率、发病率和死亡率增加[12]。

二、外科治疗

外科治疗主要包括外引流术、内引流术、腹腔镜治疗、经皮穿刺置管引流术及胰腺切除术几种方式。随着经皮穿刺引流方式的成熟,单纯以引流为目的的外引流术已基本放弃,现在主要是针对PPC情况较为复杂,囊肿壁尚未成熟并伴有感染、出血及较严重的腹腔或腹膜坏死组织者。胰腺切除术是治疗PPC最彻底的方式，但该方式为非常规术式，故以下主要探讨内引流术、腹腔镜治疗及经皮穿刺置管引流术。

1．内引流术：为了有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜，AP及胰腺损伤形成的PPC外科手术治疗应尽量延期至囊肿形成4～8周后，CP并发的PPC囊壁本身较厚则无需推迟手术干预时间[13]。内引流术包括囊肿-十二指肠吻合术、Roux-en-Y下囊肿-空肠吻合术、囊肿-胃吻合术等，其中Roux-en-Y下囊肿-空肠吻合术是最常用的内引流方式[14]。内引流术的具体原则包括(1)吻合口应在囊肿最低位；(2)根据囊肿部位就近引流；(3)需剪除部分囊壁以确保吻合口足够大；(4)消除囊肿内分隔；(5)对囊肿行病理学检查以排除其他胰腺囊性肿瘤可能。

外科剖腹手术是最具侵入性的操作，由于其切口较大、术后感染风险高及手术创伤会引发机体出现应激反应致患者炎症反应程度加剧，患者术后预后不佳、住院时间长，以及外科手术可能导致消化道改道，且剖腹手术往往有较高的并发症发生率和死亡率[15]，故随着医学技术的发展，PPC的治疗已抛弃过去以外科治疗为金标准的模式，如今传统手术内引流一般作为内镜治疗无效或PPC出现胆总管狭窄、主胰管梗阻这类并发症不易接受内镜治疗时的替代治疗方案[16]。

2．腹腔镜治疗： 腹腔镜下PPC有多种手术方式，临床常用的是腹腔镜下囊肿-胃吻合术。此手术可经胃前壁切开(前入路),在胃腔内形成操作空间,然后切开胃后壁,与PPC前壁相吻合。与剖腹手术相比，腹腔镜下治疗PPC的创伤相对较小，其治疗效果良好，有利于彻底清除囊内坏死组织、确切止血，具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，是一种安全有效的治疗方式[17-18]。既往有研究指出，采用内镜联合腹腔镜治疗重症急性胰腺炎合并PPC患者，同传统剖腹手术相比，可显著降低手术创伤，减轻机体炎症反应，促进患者术后及早恢复[19]。尚海涛等[20]、戈建辉等[21]及温志华等[22]3项研究比较了腹腔镜联合内镜与传统剖腹手术治疗PPC的效果，均提示内镜联合腹腔镜治疗方法的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及术后炎症因子水平均明显少于剖腹组，术后并发症发生率降低。

但腹腔镜手术治疗PPC有一定选择局限性，其一般适用于在剖腹内引流术治疗PPC适应证的基础上，囊肿形成时间不少于3个月的PPC患者，且囊肿与胃后壁相连形成共壁，周围炎症轻、粘连少，手术视野清楚[6]。此外腹腔镜手术有其缺陷，由于腹腔镜手术视野较窄，可能会遗漏病变，同时由于胆胰系统解剖结构的复杂性，PPC腹腔镜治疗操作难度较其他腹腔镜手术难度大，术中有不慎划破血管致出血等不良事件发生的风险，加之其胃穿孔、吻合不充分甚至导致腹腔污染等缺点，腹腔镜治疗PPC的安全性仍需进一步研究与探索。

3．经皮穿刺置管引流术： 经皮穿刺置管引流术是在超声或CT引导下经皮将猪尾管插入PPC囊腔以达到囊肿外引流的目的，这种治疗方式操作简单、创伤小、耐受性好、疗效肯定，目前已基本取代传统的剖腹外引流术[23-24]。另外此术式结合局限性腹腔或囊腔内冲洗及给药,对稳定性较差的薄壁PPC包裹不全出现胰液渗漏有较好的针对性。其缺陷在于引流的高失败率和复发率，引流管远期堵塞概率大，容易导致感染，以及引流术后还可能出现胰瘘等较严重的并发症[25-26]。

作为一种紧急措施，有观察性研究表明，在影像学证实胰腺导管解剖正常，患者病情危重、生理衰竭无法接受内镜引导下引流治疗的情况下，经皮穿刺引流是可以选择的[27]，其对于无菌和感染性PPC的选择性治疗均是一种安全有效的方法。一项包括10篇回顾性报告和一项RCT、共纳入384例患者的Meta分析发现，对于56%的坏死性胰腺炎患者，经皮穿刺引流足以作为确定的治疗方法[28]。欧洲胃肠内窥镜学会建议将内镜引导下引流或经皮穿刺引流作为感染性WON的首选干预方法[29]。

三、内镜介入治疗

20世纪90年代以来，随着内镜介入技术的进步，内镜引导下PPC引流术得到了广泛应用，已成为治疗PPC的一线方法[30]。相较于传统的内镜检查只能在囊肿向管腔一侧隆起的情况下假设囊肿的存在[31]，EUS融合了内镜和超声的优点，其既能避开肠道气体的干扰，近距离观察胆胰结构及PPC细微结构[7]，又能帮助指导术中确定囊肿的位置、大小及囊壁厚度，对目标集合进行可视化穿刺，并且彩色多普勒可以指导穿刺针在进行引流穿刺时避免插入血管，从而更准确和更安全地进行治疗[32]。有RCT 实验显示，与传统内镜引导下引流相比，EUS引导下引流有更好的安全性和治疗效果[33-34]。一项纳入229例研究对象的Meta分析发现，对比传统内镜引导下引流与EUS引导下引流治疗PPC，虽然两者在并发症、短期和长期临床成功率方面无显著差异，但EUS的技术成功率更高(RR=12.38，95%CI1.39～110.22)[35]。二者技术成功率的差异是由于纳入研究对象中近一半的PPC存在非隆起性集合，这种情况下EUS识别病变比传统内镜更具优势。此外，EUS还可用于鉴别PPC和WON[36]，辅助临床医师决策选择何种合适的个体化治疗方式。EUS引导下引流术多已取代传统的内镜引导下引流，现已被认为是治疗症状性PPC的首选方法[37]。

内镜引导下引流术治疗PPC有众多优势，但并不是所有PPC均能选择内镜介入治疗，当囊壁和胃肠壁之间距离>1 cm、存在大血管或静脉曲张则是内镜介入治疗的相对禁忌证[38]。欧洲胃肠内镜学会则建议，如果门静脉高压症患者选择跨壁途径引流PPC，应使用EUS引导[39]。但该方面研究证据不多，仅有两个系列研究报道了PPC合并门静脉高压症患者使用EUS引导引流的结果，26例患者中有1例(4%)报告了出血[40-41]。另外，对PPC的内镜介入治疗的技术要求较高，其并发症主要有出血、穿孔、感染、导管移位和引发急性胰腺炎等，其中出血和穿孔较严重，但多数可经非外科手术解决[42]。一项纳入了175例患者的回顾性队列研究发现，随着内镜医师经验的增加，内镜下引流PPC的临床成功率得到改善，并且WON患者的中位住院时间缩短[43]。提示内镜操作培训对内镜医师技术的提高和改善内镜介入治疗效果十分重要。随着内镜医师技术的进步，EUS引导下引流治疗PPC的技术和临床成功率、治疗效果会进一步提升。

四、不同治疗方式比较

尽管回顾性研究证实经皮穿刺引流、内镜引导下引流和外科内引流具有同等疗效[44]，也有随机试验报告内镜引导下引流治疗与外科内引流之间的有效性差异无统计学意义[37]，但几种治疗方式之间的并发症、不良事件发生率、复发率、患者预后及适用情况等差异显著。

南方医科大学Tan等[11]对347例接受不同方式干预(包括经皮穿刺引流、内镜引导下引流和外科内引流)的PPC患者手术并发症和术后复发率的差异进行回顾性分析，结果显示3个干预组中经皮穿刺引流治疗组的复发率最高，外科内引流的复发率最低。研究分析认为，经皮穿刺引流是PPC治疗后复发的唯一危险因素(OR=7.812，95%CI3.109～23.072，P=0.013)。最近一项纳入了25项研究的Meta分析认为，内镜引导下引流和外科内引流治疗PPC优于经皮穿刺引流，但与经皮穿刺引流相比，外科内引流临床成功率更高的同时复发率也高[45]。这与Tan等研究得出外科内引流治疗PPC复发率低、经皮穿刺引流治疗复发率更高的结论相悖。此Meta分析还发现，总体上EUS引导下引流的临床成功率在治疗PPC时高于经皮穿刺引流，复发率低于经皮穿刺引流。但目前临床上EUS引导下引流的主要方式包括了内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术(transmural draingge, TMD)和内镜下经乳头囊肿引流术(transpapillary drainage, TPD)，或联合使用两种方法。张筱茵等[26]对经皮穿刺引流和TMD、TPD治疗PPC的疗效和安全性进行的回顾性分析指出，经皮穿刺引流和TMD优于TPD。

另有Meta分析比较了EUS引导下TMD和TPD两种方法，发现两者主要不良事件无差异，但TMD术后PPC复发率更低[46]。Hookey等[47]在116例患者中进行了PPC的内镜引流治疗，结果显示，单独接受TMD的患者与接受联合治疗(TMD+TPD)的患者相比，两组临床成功率差异无统计学意义，但联合引流组囊肿的复发率显著高于单独TMD引流组(26.8%比8.3%，P=0.015)。Yang等[48]在一项大型、多中心的回顾性研究中比较了单独接受EUS-TMD治疗与EUS-TMD+TPD联合治疗PPC患者的临床疗效，发现联合引流组患者并未明显受益，与联合引流组相比，EUS-TMD组的技术成功率则更高(97%比44% ，P<0.01)。这与Law等[49]的结论一致。与之相反的是，Trevino等[50]的研究结果显示，接受联合支架引流(TMD+TPD)的患者比单独行TMD支架引流的患者更有可能获得治疗成功(97.5%比80%，HR=1.14，95%CI1.01～1.29，P=0.036)。随后Thomson等[51]报告了48例通过TPD术放置胰管支架治疗胰腺损伤后胰瘘和PPC等并发症的患者,其中约3/4患者最终避免了手术治疗。

对比内镜引导下引流与外科内引流治疗PPC，外科内引流的临床成功率总体高于内镜引导下引流[45]，这与Saluja等[52]研究结论一致。针对WON引流，外科内引流与内镜引导下引流在临床成功率、复发率、并发症发生率、病死率等方面无明显差异；引流PPC时，外科内引流的复发率显著低于内镜引导下引流，但临床成功率也较低。 Pan等[53]进行了一项大样本量回顾性研究，纳入了893例PPC患者，根据囊肿的大小、解剖位置和临床表现以及囊肿与胰管之间的解剖关系制定了PPC的分类系统及各类囊肿最佳治疗方案，提示外科内引流和内镜引导下引流在PPC消退率方面差异无统计学意义，与Farias等[54]的研究分析结果一致。

综上所述，PPC的最佳治疗方式选择暂无统一定论，现有的几种治疗方式各有其优、缺点及适用范围，多数学者认为各种治疗方式的选择应取决于PPC患者的个体特征。目前国内外对PPC治疗方面的研究多是回顾性研究或Meta分析，缺乏高质量前瞻性研究；此外，国内外现有研究纳入与排除标准多不一致，甚至对成功、不良事件等的定义标准也存在差异，这可能是导致研究得出不同甚至相悖的结论的原因，因此在该方面尚需要进行大量临床实践研究以形成共识。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突