103例心脏外科术后患者并发静脉血栓栓塞症的护理*

季景媛 陈彤云 王宏梅 任梓杭 赵锦

（天津市胸科医院，天津 300222）

静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，包括深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis,DVT）和肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE），是VTE在不同部位、不同阶段的2种临床表现形式。PTE为肺栓塞（Pulmonary em bolism,PE）的最常见类型，是可预防的心脏外科术后死亡的危险因素之一[1]。有研究报道，心脏手术后无症状DVT和PE的中位发生率分别为14.8%（10.8%～40.4%）和1.9%（0.4%～25%），症状性DVT、PE和致命性PE中位发生率分别为3.2%(0.6%～8.1%)、0.6%(0.3%～2.9%)和0.3%（0.08%～1.7%），多发生于术后1周内[2-3]。

心脏手术后患者尽管使用抗凝药物降低了术后血栓形成的风险，但术前利尿并限制入量以减轻心脏负担易导致脱水，同时卧床时间长、活动量减少等危险因素使心脏外科术前患者成为VTE发生的低危或中危人群；术后患者由于创伤、机械通气、中心静脉置管、心肺功能不全、术后吸收热等因素叠加更增加了发生VTE的风险，使心脏外科术后患者成为VTE发生的高危人群。伴有以下危险因素时，患者发生VTE的风险更高，包括既往VTE病史、VTE家族史、心房纤维颤动、下肢制动、高龄、肥胖、脑卒中、心力衰竭、高胆固醇血症、高血压、糖尿病和感染等[4]。但心脏外科术后并发VTE患者的护理国内外报道较少[5-6]。我院2018年1月至2020年6月成功行心脏外科手术5 562例，术后经加压静脉超声确诊DVT 91例（1.6%），CT肺动脉造影确诊合并PE 2例；术后直接出现症状急行CT肺动脉造影确诊PE 12例（10.25%），其中1例（0.02%）死亡。现将103例患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

本组103例患者，男63例，女40例，年龄37～82岁,平均（64.19±12.08）岁。103例患者中冠状动脉旁路移植术87例（84.47%），冠状动脉旁路移植+瓣膜置换/成形术3例（2.91%），瓣膜置换/成形术9例（8.74%），人工血管置换术3例（2.91%），其他术式1例（0.97%）。其中症状性DVT 89例（86.41%），PE 14例（13.59%）；除1例患者抢救无效死亡外，102例患者在充分抗凝治疗的基础上，根据病情给予溶栓治疗，呼吸与循环支持，最终好转出院，定期复诊。

2 护理

2.1 病情观察PE是DVT的严重并发症，30日内全因病死率高达4.9%～6.6%[1]。PE临床表现缺乏特异性，因此必须重视心外科手术后患者的护理。根据患者的临床表现（表1）14例PE患者均给予持续生命体征监测7～14天，持续低流量氧气吸入2～3 L/min，记录出入量；给予呼吸与循环支持，维持血流动力学稳定；准备好抢救设备及药品。9例患者因病情变化积极配合医生进行抢救，8例患者抢救成功，病情好转；为超声确定未合并DVT的12例PE患者佩戴间歇充气加压泵，每次20 min，每天2次，以预防下肢DVT的发生。

2.2 溶栓及抗凝治疗的护理

2.2.1 抗凝及溶栓治疗期间的出血倾向观察与护理 抗凝治疗是VTE的基础治疗手段[1]；溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复组织灌注，降低病死率和复发率。以上两种治疗方法均需要护士密切观察是否存在继发性出血征象：如患者意识状态，头痛、呕吐等颅内出血表现；穿刺点、皮肤、黏膜、牙龈、眼睑、球结膜出血；消化道、呼吸道、泌尿系统等出血倾向。抗凝治疗期间8例患者出现牙龈出血，清除口腔内血性分泌物，使用明胶海绵，填塞到出血的牙间隙压迫，8例患者均在30 min内止血；2例患者出现球结膜充血，遵医嘱将每日抗凝药物酌情减量，球结膜充血逐渐吸收；1例患者出现柏油便等下消化道出血症状，立即停用抗凝药，遵医嘱给予对症治疗，1周后下消化道出血症状消失。

2.2.2 皮下注射抗凝药的护理103例VTE患者在抗凝治疗中均未发生局部或全身过敏反应。皮下注射低分子肝素后告知患者注射部位不可热敷或用力按揉，以免引起皮下出血。本组29例患者腹壁注射部位出现硬结或瘀斑伴疼痛。给予对症处理:①进行腹部顺时针方向大轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，2次注射点间距2 cm以上。②记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。③延长注射后按压时间至10 min。④使用硫酸镁湿敷、水胶体敷料、云南白药或多磺酸黏多糖乳膏等缓解组织损伤后反应，促进皮下瘀血的吸收[7]。经上述处理后注射局部硬结或瘀斑明显消散吸收，注射部位痛感降低。

2.2.3 溶栓期间的护理 利用输液泵输注溶栓药物，保证药物按时、按量、准确输入。溶栓前留置至少2条静脉通路，使用高举平台法妥善固定。使用前抽回血确保导管在血管内，穿刺口局部加压包扎，静脉输液管及溶栓管分别标识清晰。嘱患者减少穿刺侧肢体的活动，以免导管移位、弯曲、打折或脱出。护士至少每30 min巡视1次并记录。协助患者使用漱口液漱口，穿棉质宽松衣服，禁止抠鼻、剔牙等。

2.3 患肢的观察与护理

2.3.1 患肢的观察91例患者均为下肢DVT，其中7例患者发生患肢肿胀。每天观察并记录患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动及肿胀程度等。患侧肢体较健侧颜色略红、皮温略高、足背动脉搏动减弱伴疼痛和压痛。其中1例患者左下肢肿胀、6例患者患肢侧腘窝下肿胀，2例患者合并浅静脉曲张，未发生溃疡或感染。

2.3.2 患肢的护理

2.3.2.1 肢体疼痛的管理 每天评估患肢疼痛的部位、性质、持续时间、评分并记录。遵医嘱给予氨酚羟考酮口服镇痛，以防止疼痛引起患者烦躁不安和预防交感神经兴奋引起血流动力学改变。

2.3.2.2 下肢肿胀的管理 指导患者实施踝泵运动，以3～5 min为1组踝泵运动,每天3次,以利于静脉回流，减轻患肢肿胀[8]。患者禁用热水泡脚。护士每班重点关注患肢周径变化，测量并记录。测量方法：取平卧位，取髌骨中点，髌骨中点向上15 cm和髌骨中点向下10 cm测量肢体周径并标记。计算患肢周径差并记录，首次测量需同时测量患肢和健肢周径，以作对比观察，便于判断肢体肿胀程度。测量结束后用体位垫抬高患肢，高于右心房水平20～30 cm，以利于血液回流。操作中注意肢体保暖、隐私保护；测量下肢周径时，嘱患者下肢平放，放松勿用力；定皮尺、定部位、定时间监测；用油性笔画出皮尺宽度的双线标记，便于固定皮尺位置，严格按照标记位置测量。出院时患肢肿胀周径减少0.6～3.1 cm，平均2.06 cm。

2.4 对患者实施针对性健康教育及出院指导

2.4.1 对住院患者实施针对性健康教育 血流动力学稳定者，在充分抗凝的基础上，在家属协助下适当床边站立或下床活动[1]。下床活动时结合患者病情、生活习惯、依从性、下肢周径和腿型等因素持续使用梯度压力袜。卧床期间抬高下肢，避免在患者膝下垫硬枕或过度屈髋，避免增加静脉血液回流阻力。每天2次指导患者实施踝泵运动、股四头肌功能锻炼。维持出入量平衡，在病情允许下鼓励患者每日饮水1 500 mL[9]。患者遵医嘱定时、定量服用药物，不可随意停药。每周二、五监测凝血功能，动态评估预防VTE效果和潜在出血风险。

2.4.2 出院指导 出院患者循序渐进增加活动量，活动时持续使用梯度压力袜，每天坚持做踝泵运动和股四头肌功能锻炼，在病情允许下鼓励患者每日饮水1 500～2 500 mL[9]。抗凝治疗的患者每1～2周复查凝血功能，监测出血风险。一旦出现问题需及时到医院就诊。术后3个月随访，患者康复状况良好，无VTE复发和出血发生。

3 小结

通过对心脏外科术后并发静脉血栓栓塞症患者行抗凝、溶栓等对症治疗及护理，102例患者病情好转出院，3个月随访预后效果良好。目前心脏外科手术已广泛应用于心脏病患者中，术后并发VTE对患者的预后和生命安全造成了严重的威胁[10-11]。护理人员应严密观察患者病情变化，为其提供全方位、针对性的护理和健康教育，改善疾病转归，促进患者康复。