法洛四联症术后并发交界区异位心动过速患儿的护理

邓珺文 李权

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

法洛四联症(Tetralogy of Fallot，TOF)是紫绀型先天性心脏病中最常见的一种。目前对于TOF患儿实施根治术是最有效的治疗手段，而围术期护理则是影响该病治疗效果的主要因素[1]。由于TOF手术操作复杂，术中易损伤房室结或其附近的区域使其自律性增强[2]，极易引发交界区异位心动过速（Junctional Ectopic Tachycardia,JET）。如果不及时干预，便会由于长期心动过速及房室不同步导致心室充盈不足和每搏输出量的下降从而增加致死率[3]。所以加强TOF术后循环系统的监护，及时发现和治疗此并发症为手术成功提供了重要的保障。2O19年5月至2020年1月，在我院心外科接受TOF根治手术的患儿中，10例患儿术后早期出现了JET。现将TOF术后并发JET患儿的护理体会总结如下。

1 临床资料

本组共10例，男5例，女5例。年龄7月～5岁。体质量6～20 kg。表现为口唇、面颊及四指(趾)有不同程度发绀，杵状指，发育差，易感冒,活动后蹲踞。经彩色超声心动图确诊为TOF。10例患儿中合并体肺侧枝者6例，合并唐氏综合征者1例，合并其他器官畸形者1例。所有患儿均在全麻低温体外循环下行TOF根治术，且术后发绀消失，血氧饱和度达95%以上。10例患儿的监护时间为7～20天，插管时间为40～60小时。均在术后24小时内出现JET，表现为窄QRS波心动过速，末梢灌注不良，平均压低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,经过对症处理（药物干预、非药物干预、起搏器超速抑制等），均治愈出院。

2 术后护理

2.1 严密监护心电变化 术后给予持续心电、血压监护，密切观察心律及心率变化。JET是房室交界区异位起搏点自律性增高，频率超过交界区自身固有频率而形成的，发生在外科术后第一个24小时之内，部分不确定者及时描记心电图协助诊断。JET心电图表现为窄QRS波心动过速，特点是心动过速周期不规则，可见窦性夺获，心室率通常在110～250次/分。P波不易被分辨，若P波不能辨别时，体表心电图酷似心房颤动或多源性房速。可见明显的房室分离，共同阻碍心室充盈和心输出量。本组患儿发生JET时除心电图改变还表现为血压下降，平均动脉压低于50 mmHg，中心静脉压(central venous pressure，CVP)上升大于10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），末梢灌注不良，包括动脉搏动减弱，末梢凉，毛细血管再充盈时间＞3秒，中心温度高（直肠温＞38.5℃）。

2.2 严密监测CVP CVP是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，监测CVP趋势变化有助于调节输液速度和评估血容量。伴有右心限制性生理者右心室室壁僵硬增加，舒张功能降低，心室充盈受限，需要维持较高的中心静脉压以提高右心灌注，增加右心室向肺动脉的射血。但长时间的右心系统高灌注会增加多种并发症的发生，如肝肿大、胸腔积液、腹腔积液等。一旦发现CVP持续大于12 cmH2O或处于上升趋势，需要及时的评估与干预，避免因此诱发JET。在本组患儿的护理过程中，每班次触摸肝脏1～2次，有2例患儿术后第1日发现肝脏增大，胸片及超声显示双侧胸腔积液，及时穿刺抽出胸腔积液，解除胸腔压迫后CVP由12 cmH2O下至10 cmH2O，配合药物（右美托咪定及胺碘酮）应用，患儿于7～8小时后转复。

2.3 监测末梢循环灌注情况 末梢循环也是反映心功能变化的重要指标。每小时触摸四肢末梢皮肤温度、湿度、弹性，中心和外周动脉搏动情况，观察毛细血管再充盈时间（Capillary Refill Time，CRT）。本组病例由于术后并发JET，房室运动不同步，影响心输出量，CRT时间＞3秒，说明出现循环功能障碍，给予积极对症处理。本组5例患儿表现为末梢凉，足背动脉搏动弱，CRT时间为5～7秒，给予降温处理、末梢保暖、应用右美托咪定、增加米力农应用剂量转复后，末梢灌注逐渐好转，末梢温暖，足背动脉搏动良好，CRT时间2～3秒。

2.4 体温监测 术后常规监测中心温度（直肠温）有利于监测心功能情况及循环系统变化。小儿体温对心血管影响较大，术后需持续监测体温情况。小儿体温调节中枢发育不成熟，容易随环境温度及病情的变化而变化，过高的体温会增加心肌耗氧，体温过低引起末梢血管极度收缩，血液流通不畅及心律失常的发生。因此做到：保持室内恒温24～26℃。患儿回到监护室盖好被子，特别是四肢末梢，进行各种护理操作时尽量减少暴露时间。术后肛温≤36℃应保暖复温，待体温回升至正常体温时，及时撤除保温措施，防止体温反跳；患儿肛温≥38℃，采取降温措施，维持中心温度在36.5℃左右。本组患儿在发生JET心律时有5例患儿中心温度＞38.2℃，心率165～185次/分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（10 mg/kg）口服或鼻饲及物理降温后，中心温度维持在36.5℃左右，心率降低至135～150次/分。

2.5 液体管理及尿量监测 由于体外循环使患儿血液稀释，术中补液补血多，水分渗入组织间隙，术后出现不同程度的水肿且术后利尿不充分时肝脏肿大，要求每班次触诊肝脏1～2次。本组患儿在持续2小时尿量＜0.5 mL/（kg·h）时给予呋塞米0.5 mg/kg，静脉注射，每6小时给药1次。其中4例静脉注射呋塞米效果不佳给予呋塞米静脉泵入0.25～0.5 mg/（kg·h），随时观察尿液颜色、尿比重和血钾的变化。术后用人血白蛋白、血浆等胶体溶液，严格控制晶体溶液摄入量，预防肺水肿的发生。精确记录24小时出入量，循环稳定的情况下均维持液体负平衡状态。

2.6 严密注意水、电解质平衡 定时查血气分析，纠正低氧、酸中毒，特别注意钾、镁、钙等离子平衡情况，避免诱发心律失常。本组患儿在给予翻身、拍背、吸痰、口腔护理等护理操作时提前给予充分的镇静镇痛及充足的氧气供给，未出现因此等操作引起的缺氧情况。但因应用利尿剂，本组患儿钾、镁离子均有不同程度降低，每4小时监测血气分析及离子情况，及时补充电解质，维持钾、镁离子在理想范围（先心病钾离子理想值4 mmol/L，镁离子理想值0.8 mmol/L）。

2.7 药物应用及超速抑制 当患儿术后发生JET心律时，可适当应用或增加镇痛、镇静药物剂量。镇静药物选用右美托咪啶,安全剂量为0.5～2μg/（kg·h），增加镇静效果的同时可有效降低心率，是一种非常有效的预防和治疗JET药物[4]。镇痛药物以阿片类吗啡为主，安全剂量为10～40μg/（kg·h）。已撤除呼吸机的患儿增加镇静、镇痛药物同时备好相应拮抗剂（阿片类拮抗剂为纳洛酮）及简易呼吸器与加压面罩，防止呼吸抑制的发生。带机躁动患儿可酌情给予镇静后加用肌松剂。本组JET患儿在增加镇静镇痛药物后未出现呼吸抑制。平均压维持在50 mmHg以上时逐渐减停儿茶酚胺类药物。血管活性药物选用米力农，增加心肌收缩力的同时可降低心脏后负荷且不增加心肌耗氧。带有起搏器的患儿可应用起搏器起搏，超速抑制,从而抑制JET并建立房室同步。本组患儿给予镇静镇痛，降温，纠正电解质失衡及起搏器超速抑制后有4例患儿效果不佳，遵医嘱应用胺碘酮，先给予单剂量1 mg/kg缓慢静脉注射，每10分钟评估效果，效果不佳可再次给予，60分钟内最大剂量为5 mg/kg。本组应用胺碘酮的患儿单剂量有效后给予持续静脉泵入5μg/（kg·min）,严密监护循环系统变化。胺碘酮为负性肌力药物扩张血管，本组4例患儿在多次应用单剂量胺碘酮后出现血压下降，收缩压45～60 mmHg，因此在给药时提前备好复苏药物肾上腺素（1:10 000）和复苏液体，给予复苏液体5%白蛋白5 mL/kg后收缩压升至70～80 mmHg。

3 小结

JET是TOF修补术后最常见的心律失常[5]，如不及时干预会增加患儿病死率，影响疾病正常转归。因此术后需要给予充分镇静、镇痛、减少刺激，维持氧供及氧耗的平衡，维持酸碱、水电解质平衡，控制体温，维持适当的容量，发现异常及时描记心电图诊断，给予干预，对减少术后并发症、降低术后早期病死率至关重要。