1例ROSA机器人辅助下脑部电极植入术治疗帕金森病患者的手术配合

朱钰 夏静

（天津市第一中心医院，天津 300192）

帕金森病作为一种以震颤、肌强直和运动迟缓这三大特征为主的中枢神经系统慢性病变，多发生于50～65岁的中老年期人群。其中60岁人群发病率为1‰，70岁发病率高达3‰～5‰[1]。脑深部电刺激疗法(deep brain stimulation，DBS)通过手术植入电极及脉冲发生器，成为帕金森病治疗的常用方法。ROSA机器人的工作原理是将手术计划系统、导航功能、器械定位和软件系统整合成一体[2]，具有手术安全性好，精准度高，灵活设计手术入路等优点[3]。我院对1例帕金森病患者采用ROSA机器人辅助下脑电极植入术，术后患者功能得到良好改善，无并发症，顺利出院。现将手术护理配合报道如下。

1 病例简介

患者女，57岁，慢性起病，主因行动迟缓8年，加重半年入院。患者8年前无明显诱因出现行动迟缓，左侧肢体活动笨拙，肌张力增高，继而发展到右侧肢体，行走时前倾，呈小碎步态，止步困难。逐渐进展至行走、起床、翻身困难，言语缓慢，面部表情减少，无明显肢体抖动，言语不利，视物模糊等，诊断为帕金森病。自述口服美多芭、苯海索、普拉克索、金刚烷胺治疗可缓解。近半年自觉上述症状加重，并出现异动等并发症。左旋多巴冲击试验平均最大改善率76.5%，符合手术指征。行ROSA机器人辅助下脑电极植入术治疗。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 脑电极植入术的大部分手术过程都是在局麻下进行，患者要保持清醒状态且需要患者的高度配合。因此，术前访视非常重要。采用我科录制手术相关微视频，向患者及家属介绍手术室环境、手术团队、麻醉方式、手术步骤和各类仪器设备发出的特殊声音等。重点将手术无菌铺单后患者看到的视野范围向其告知[4]，缓解因无菌单遮盖引起的恐慌。向患者讲解术中配合要求。了解患者及家属对手术的期望值，告知术中、术后可能发生的并发症，适当降低心理预期。通过讲解，患者及家属对相关知识有了一定了解，信心得到较大提高。

2.1.2 环境准备 调节手术间温度22～25℃，湿度30%～60%。检查手术床、无影灯等仪器设备功能良好。备常规开颅器械、一次性无菌物品、ROSA机器人特殊器械32件、刺激器、微电极等。另备大器械台1个，用于局麻转全麻时需重新铺置器械台，重新消毒铺单后继续下一步手术配合。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 空间布局 合理有效的空间布局可以提高外科医生、麻醉医生和手术室护士之间的配合水平[5]。患者头部左侧放置信号检测记录仪，头部正前方放置ROSA机器人，右侧放置无菌器械台，麻醉机在患者左下肢外侧，足侧依次为吸引器、电外科设备、动力系统。备用器械台在植入脑电极后改为全麻术式时使用，摆放于手术床尾。此手术涉及仪器设备复杂，导线繁冗，人员广，应尽可能预留多的手术操作空间及ROSA机器人操作空间。

2.2.1.2 体位摆放 患者进入手术室后与手术医生和麻醉医生共同核对患者信息和手术部位[6]，为患者安置沙滩椅位。因手术时间较长，沙滩椅位不仅可最大程度满足患者舒适度，防止患者术中因疲劳而随意更换体位，且能保证手术切口在最高处，防止脑组织移位过多，便于病灶定位。协助患者上移使臀部置于手术床板上1/3与中1/3连接处，再平移使患者肩与手术床床沿平行，背板抬起使上身倾斜30～40°，床的上1/3与中1/3形成夹角，髋部屈曲90～100°，手术床的腿板向下移20°左右，使床的中1/3和下1/3形成夹角，膝关节屈曲20～30°[7]。臀部位于最低点。患者双上肢自然屈曲置于胸腹部，摆放时需要特别注意患者和各种管道的位置，避免管路打折受压。膝上5 cm处使用约束带固定，松紧以容纳一指为宜。在双腘窝处垫软枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管神经的牵拉。

2.2.1.3 体位复位 安放脉冲植入器时需恢复手术床水平位。巡回护士轻柔缓慢调节手术床遥控器，严密监测患者的血压及血氧变化。避免因体位改变引起脑血管灌注不足。手术床复位后，手术组成员共同轻柔抬起患者身体并拉平床单位，使患者骶尾部和背部的剪切力完全消除。患者足跟安放啫喱垫，注意患者头架固定位置，保持颈部功能位，不可扭曲和过度伸展头部。

2.2.1.4 心理护理 患者是在清醒状态下完成开颅及靶点测试等操作。紧张、焦虑及长时间的制动极易造成患者的疲劳与躁动，表现为术中不停询问手术进展，并不断挪动躯体无法保持体位。患者入室后，巡回护士尽可能的守护在患者身边，给予关怀和安抚。音乐疗法通过听觉和神经间的联结使受干预者产生相关联想画面，可调节机体神经及内分泌功能达到舒缓患者身心的作用，尤其柔和优美的音乐对缓解手术患者紧张焦虑的情绪效果更佳[8]。巡回护士根据患者喜好播放柔和的音乐曲目，并指导患者结合腹式呼吸，将注意力集中在音乐旋律上。术中通过握手等身体接触及言语鼓励等方式为患者提供心理支持。经过上述干预后患者情绪趋于平稳，忍耐力与配合度明显提高。

2.2.1.5 术中体温护理 手术医生在进行电刺激评估及肢体测试时需掀开被子，加上长时间手术、患者情绪紧张等因素可导致患者低体温，因此术中采用加温毯保温措施。测试时上、下躯干交替盖被，缩短躯干暴露时间。

2.2.2 洗手护士配合

2.2.2.1 消毒铺单 建立无菌区域，舍弃以往铺单架，改为专用铺单架。专用铺单架上有可插入手术床床头两侧的固定支架。将铺单架固定在手术床头部两侧的轨道，上端向手术床两侧外展伸延。头部常规铺单后，沿铺单架悬挂无菌透明隔帘，形成医生与患者的透明隔离区域，清晰的暴露患者肢体情况。定位测试时方便手术医生随时关注患者变化，精准快速定位，缩短手术时间。同时为护患交流和术中患者症状评估提供方便。

2.2.2.2 手术步骤 手术前在患者头部安装颅骨钉MARK点后行头CT检查，将CT数据导入ROSA手术机器人与术前MRI定位像融合，固定患者头部与ROSA机器人，行MARK点注册，根据靶点确定手术路径。以ROSA机器人确定的入点为中心分别标记两侧各长约4～5 cm的弧形手术切口，14号开颅钻钻孔，安装颅骨锁，再次行MARK点注册，重新入点于硬脑膜上的位置。切开硬脑膜，电凝止血脑组织表面，之后按照手术步骤进行操作。①电极外套管的植入：套管针及针芯盐水湿润后，洗手护士检查微电极内针芯是否完整、是否弯曲，确认无误后双手持微电极两端轻柔传递，手术医生捏取中部，使用电动微型推入器械植入左侧微电极。微电极植入时使手术室保持绝对安静，将手术床遥控器电源关闭，无影灯等设备仪器的电磁干扰尽数消除。②术中MER定位和测试：插入微电极后进行电生理测试，从靶上10 mm开始，每1 mm记录1次电信号，根据电生理测试结果确定电极最终植入位置。③插入植入电极和宏刺激：拔除微电极，利用微型推进器根据确认的靶点深度植入刺激电极，并进行宏刺激。刺激时询问患者有无头晕、闪光刺激、感觉异常等不良反应，并嘱患者做对侧肢体活动，评估电刺激对患者症状改善的效果和不良反应。④电极的固定：移除电极内导丝前使用配套的电极固定锁固定电极，需洗手护士右手持装有固定螺丝的改锥传递给术者，左手持弯盘于改锥下方防止螺丝掉落无菌区外，术者将固定锁基座固定于颅骨表面，后使用套有硅胶套的蚊钳（保护钳）于固定锁处夹住电极，注意保护钳应贴紧基座后稍用力夹紧，再抽出电极导丝。电极固定在固定锁的卡槽中盖上盖帽，过程中严格原位操作，最大限度地保证植入电极不发生移位。按上述程序完成左右两侧电极植入术。最后，患者由沙滩椅位改为平卧位，局麻改为全麻，于耳后上方做头皮切口，磨钻磨出骨槽放置引接线接头，右锁骨下2 cm处切口，安放脉冲发生器，测试正常，关闭所有手术切口。

2.2.2.3 无菌技术 熟练掌握各种器械的名称及使用方法和特点。植入的脑电极属精密贵重物品，将其放在专用容器内妥善保管，避免损伤及污染，传递时轻拿轻放，切勿打折。熟悉解剖和手术步骤，提前调试相关仪器、动力使用是否正常运转；快速准确传递，提高手术配合度，保证手术医生专注于手术野，缩短手术时间。术中监督手术组人员，避免过多走动，严格执行无菌技术操作，并对手术组辅助人员进行严格无菌管控，避免术后感染。

3 小结

ROSA机器人的应用不仅给神经外科带来了全新的微创外科理念，更打破了传统意义上的手术护理配合模式，给手术室护理工作带来了新的挑战。脑电极植入手术的大部分手术过程都是在局部麻醉下进行的，整个手术过程极大地考验着患者心理的承受能力。巡回护士术前通过实施专科化的术前访视做好患者术前评估与术中电生理测试配合指导；术中设计好器械台、机器人、麻醉机以及电生理检测仪的位置摆放，保证手术空间布局合理；术中做好患者心理护理，保证患者在清醒状态下能够平稳配合手术。洗手护士熟悉ROSA机器人手术步骤，配合手术医生及时准确传递手术器械，做到手法轻柔并双手传递；做好微电极等机器人相关设备的检查与更换以及各种小零件数目的反复清点确认；正确使用仪器设备并做好保养与维护。在本例手术中，医护人员在各个环节中紧密配合，保证了手术的顺利完成。