1例因心理应激诱发冠状动脉痉挛致心搏骤停患者的护理

王曼

（天津市胸科医院，天津 300222）

冠状动脉（简称冠脉）痉挛（coronaryspasm，CAS）是指心外膜下各种原因引起的传导动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，使心肌供血突然减少或中断，从而导致心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死[1]。CAS主要发生在已有动脉硬化基础的血管，主要危险因素包括男性、吸烟、高脂血症、心理应激等[2]。其中心理应激可导致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，继而出现严重的CAS发作[3]。我科2020年1月收治了1例因心理应激引起严重CAS致心搏骤停的患者，经过精心治疗护理顺利出院。

1 病例简介

患者女，43岁，以“间断胸痛7年余，加重4天”为主诉于2020年1月31日收入院。查体：神清合作，体温36.5℃、心率72次/分、呼吸14次/分、血压120/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图示窦性心律，广泛导联ST段压低0.2～0.5 mv伴T波倒置，aVR导联ST段抬高0.3 mv。肌酸激酶（CK）3 079 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）179 U/L，超敏肌钙蛋白T为0.02 ng/mL，B型利钠肽前体74.92 pg/mL。患者7年前及5年前曾因与家属争吵后发作胸痛入院，行冠脉造影检查，示冠脉正常，考虑冠脉痉挛。否认既往“高血压、糖尿病”等病史。否认吸烟饮酒史。否认家族遗传史。初步诊断：冠心病、急性冠脉综合征。

2 治疗

入院后遵医嘱给予抗血小板、扩冠、控制心室率、抗凝等对症药物治疗。患者既往冠脉未见异常，此次心肌酶升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。建议行冠脉造影明确心脏血管情况，患者及家属表示拒绝，告知相关风险后给予药物保守治疗。患者住院期间间断发作心绞痛，调整药物治疗后可缓解。于入院第8天晨患者与家属激烈争吵后突发意识丧失，心搏骤停，立即心外按压、简易呼吸器辅助通气并给予硫酸阿托品注射液、盐酸肾上腺素注射液、尼可刹米注射液等急救药物。患者心电监护示窦性心律、室速与逸搏心律相交替，间断给予心外按压及盐酸胺碘酮注射液、盐酸利多卡因注射液等抗心律失常药物。动脉血气结果示：pH 7.076,PCO227 mmHg，PO2102 mmHg，乳酸浓度（CLac）17 mmol/L，提示患者为严重代谢性酸中毒。予以碳酸氢钠注射液快速静滴纠正酸中毒并根据病情变化给予上述急救药物治疗后心肺复苏成功，患者意识恢复。持续泵入硝酸异山梨酯、盐酸地尔硫卓、尼可地尔缓解冠脉痉挛治疗并监测动脉血气，症状稳定后逐渐减少静脉用药，加用同类口服药物并根据症状调整药物用量。同时向患者讲解应激状态对疾病的影响，指导患者学习控制情绪的方法。入院第16天行冠脉CTA检查，回报冠脉轻度狭窄，经药物强化治疗，未再发作心绞痛。于入院第18天病情好转出院。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 休息与饮食指导 入院后患者绝对卧床休息3天，减少活动量。饮食选取半流质，2～3天后逐渐过渡到软食。指导患者进食低盐低脂易消化的食物，少量多餐，不可饱食，以免增加心脏的负担。

3.1.2 保持排便通畅 患者由于绝对卧床、进食少、活动量减少而出现便秘，用力排便极易诱发急性心力衰竭甚至心搏骤停。遵医嘱先后给予麻仁软胶囊口服和甘油灌肠促进排便，达到良好的排便效果。

3.1.3 氧疗的护理 遵医嘱给予患者鼻导管吸氧，以改善心肌缺氧。氧流量维持在1～2 L/min。患者有临床症状时调大氧流量至3～5 L/min，通过持续低流量吸氧，患者胸闷症状得到缓解。

3.2 心搏骤停的抢救

3.2.1 冠脉痉挛的病情观察及抢救配合 患者入院第8天出现心搏骤停，立即进行心肺复苏。取平卧位，两名护士配合胸外按压及简易呼吸器辅助通气。按压频率为100～120次/分，按压下陷深度＞5 cm。采用托颌法开放气道，“CE”手法固定面罩，连接氧气加压给氧，氧流量10 L/min，球囊按压频率12次/分。患者意识、生命体征恢复后，停止简易呼吸器辅助通气，改为鼻导管氧气吸入。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱准确迅速给予盐酸肾上腺素注射液、尼可刹米注射液、硫酸阿托品注射液等急救药物。加强病情观察，患者意识欠佳，呼之可应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，予以冰袋头部降温。患者心电监护示窦性心律、室速、逸搏心律相交替。遵医嘱给予抗心律失常药物、间断心外按压同时静脉泵入盐酸地尔硫卓注射液、尼可地尔缓解冠脉痉挛。当严重的冠脉痉挛导致管腔完全闭塞的情况持续半小时以上即可出现急性心肌梗死症状及酶学改变[1]，恶性心律失常甚至猝死。护士应对病情变化有预判性，持续心电监护，重点关注患者意识、心率/律及血压、出入量的变化，重视患者主诉以及情绪变化，发生病情变化时立即通知医生。提前做好抢救准备，密切配合医生，提高抢救成功率。

3.2.2 纠正酸中毒 心搏骤停及心肺复苏时由于组织灌注急骤减少，无氧代谢增加，机体的主要病理生理改变为电解质及酸碱平衡紊乱，主要表现为代谢性酸中毒[4]。严重的代谢性酸中毒可致心律失常，表现为心动过速或过缓，机体表现为血压下降、组织灌注减少加重、回心血量增多，同时对盐酸肾上腺素等血管活性药物失效。因此在抢救心搏骤停患者时，除了以上各项抢救措施外应及时监测患者的动脉血气，根据血气分析结果指导用药。本例患者血气分析结果提示为严重代谢性酸中毒，导致急救药物不能发挥应有作用，遵医嘱快速滴入碳酸氢钠并改为面罩吸氧纠正酸中毒。复查动脉血气显示患者酸中毒改善，病情较前平稳，停用碳酸氢钠，患者共用碳酸氢钠注射液450 mL。由于该患者在抢救时多种药物同时应用，护士除准确观察及记录患者病情变化外还应注意以下事项：①熟悉临床上常用的急救药物放置位置、规格、用法、用量以及配伍禁忌。如大量反复使用碳酸氢钠会导致同时摄入的血管活性药物失活，故应使用单独静脉通路。②由于该患者大量、多次使用血管活性药物，需严防药液外渗，以免发生静脉炎或皮下组织坏死[5]。推注药物过程中注意观察回血情况，确定导管在静脉管腔内。每小时观察患者穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。该患者穿刺部位出现红肿后立即在对侧肢体重新穿刺，并给予患处硫酸镁湿敷2次后红肿消褪，输液过程中无药液外渗发生。

3.3 稳定期用药护理 药物是治疗CAS的基础。临床上以钙通道阻滞剂（CCB）为基础，联合硝酸酯类药物以及钾通道开放剂等药物缓解冠脉痉挛[6]。该患者持续静脉给予硝酸异山梨酯注射液、盐酸地尔硫卓、尼可地尔抗心绞痛缓解静脉痉挛，病情稳定后逐渐减少上述药物静脉用量并加用同类药物口服，二者重合约72小时后停止静脉用药。因该患者心绞痛症状多于凌晨5:00～7:00间断发作，故选择长效钙通道阻滞制剂睡前口服。给予盐酸贝尼地平片8 mg晨起即服以及21:00口服，同时调整尼可地尔片5 mg（每8小时1次）口服，单硝酸异山梨酯片20 mg（每日3次）口服，以控制晨起发作及抗冠脉痉挛，治疗后患者症状缓解。该患者采用以上药物联合用药，用药期间每4小时监测1次血压变化。患者收缩压低于90 mmHg或出现低血压症状时及时通知医生，根据患者症状调整药物剂量及服药的先后顺序。该患者晨起收缩压＜90 mmHg时贝尼地平片正常服用，其他两种药物暂停服用；晨起收缩压在91～100 mmHg之间时暂停服用单硝酸异山梨酯片，贝尼地平片用量减半、尼可地尔片正常服用；晨起收缩压＞100 mmHg时正常服药；其他服药时间同样根据血压数值以及服药种类调整药物。指导患者学会识别和处理低血压。期间患者出现了乏力、恶心的症状,取头低脚高位以增加脑部血容量,半小时后症状消失。用药2小时内指导患者起床不宜过快，转换动作不宜过猛，避免长时间久站，以防止体位性低血压。向患者及家属讲解按时服药的重要性，强调不可自行增减药量。该患者在住院期间能够做到准时服药，并在服药前根据血压情况与医护人员沟通服药顺序。

3.4 并发症的预防及护理 患者入院第10天，心脏彩超示：左房（LA）33 mm，左室（LV）59 mm，射血分数（LVEF）48%，左室收缩功能减低。同时化验显示B型利钠肽（BNP）1 716 pg/mL。主要的潜在护理问题为急性左心衰竭。初期嘱患者绝对卧床休息，恢复期可床上翻身或床旁活动。少食多餐，不可饱食，以免加重心脏负担。控制输液速度，不可过快，以60 mL/h为宜，同时应用利尿药物减轻患者心脏负担。准确记录出入量。患者入院第10天12小时入量350 mL,尿量420 mL。考虑患者尿量过少是由于入量不足导致，遵医嘱给予静脉补液并指导患者适当进食增加经口入量。患者入院第11～17天，24小时尿量维持在1 520～2 100 mL。保持情绪稳定，减少探视，预防感染，避免诱因。患者症状好转，于入院15天复查BNP 336.8 pg/mL。

3.5 情绪管理干预 “双心护理”是以人为本的护理模式，要求护理人员在对患者身体疾病药物治疗的同时，重视心理因素在疾病发生、发展过程中的作用，实施相应的心理干预，以达到“身心”共治，促进患者全面康复[7]。“双心护理”可明显减轻冠心病患者的心理压力，在提高患者服药依从性，消除各种不良情绪及提高生活质量等方面均具有十分重要的意义[7]。由于患者及家属本身要求，治疗过程中未安排专业心理评估过程，护理人员根据患者情绪反馈给予针对性心理护理。①支持性心理干预。护士主动与患者交流，以安慰鼓励为主，向患者及家属讲解康复案例，使患者产生信心。关注患者的主诉，善于应用非语言的沟通方式如握手等拉近与患者的距离，缓解患者的紧张心理，取得患者的信任与配合。②认知心理干预。在良好的护患关系基础上，向患者讲解心理应激（紧张、焦虑、情绪剧烈波动等）既会诱发加重疾病，又会影响药物治疗效果。使患者以正确心态来面对自身疾病，学会控制情绪，能够将自身的心理情绪保持在平稳状态。③识别患者情绪变化，及时疏导干预。当患者出现不良情绪时，及时寻找原因，与患者进行密切交流，引导患者释放负性情绪。由于患者多为与家属争吵后发病，故与家属单独交流，安抚家属情绪，并指导家属以温和的态度与患者交流，缓解患者激烈情绪和治疗过程中的不安感。经过细致耐心的心理护理，患者焦虑、恐惧的情绪得到缓解，能够主动向医护人员询问病情，积极配合治疗，诉说自身的情绪变化和感受。

3.6 出院指导 患者出院当天，由责任护士向患者讲解出院后的注意事项。嘱患者按时用药，定时复查，不可随意增减药物，出现不适服用药物不缓解时及时就医。合理饮食，少食多餐，多吃新鲜水果及蔬菜。保持规律生活，劳逸结合，运动以散步为主。保持情绪稳定，避免紧张、抑郁、焦虑及过度兴奋，提倡患者听轻音乐缓解情绪。告知家属避免和患者发生争执，以免使患者因情绪激动导致病情复发。

4 小结

患者发生心搏骤停后,迅速建立有效人工通气及维持有效循环是抢救成功的关键。护理人员应对病情发展有预判性并熟练掌握临床急救的操作技能，熟悉抢救药物的用法用量以及配伍禁忌，做到准确迅速给药。酸碱平衡对于危重患者具有重要意义，及时识别酸碱平衡紊乱类型并正确处理，可以提高危重患者的抢救成功率。此外，患者发病前因情绪激动产生强烈的心理应激，是导致严重的CAS发作的主要原因。对于此类患者，护理人员在工作中应警惕应激状态对心血管的严重打击。除药物治疗外，掌握患者心理状况，采取积极有效的心理护理干预措施，清除不良情绪并指导患者学会情绪管理，避免心理应激，从源头上减少冠脉痉挛的发作。帮助患者认识负性情绪对于疾病的影响，进而配合治疗。