急性主动脉夹层合并心包填塞患者术后并发低氧血症的护理

祝欣 陈冬梅 姜少花 董袁苏皖 刘雨辰

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州225001）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）指由于各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间沿主动脉壁延伸剥离而形成的血肿。急性主动脉夹层是指累及到升主动脉的急性夹层，未经治疗的急性夹层在第1个24小时内病死率每小时增高1%～2%[1]。而合并心包填塞的急性主动脉夹层动脉瘤患者病情危重，病死率极高，一旦确诊应立即急诊手术。此类患者手术方式复杂，体外循环转流时间长，炎症反应、器官缺血/再灌注损伤，再加上患者高血压、吸烟以及肥胖[2]，术后极易出现低氧血症。低氧血症为术后24小时内动脉血氧分压/吸入氧浓度(P/F)≤200 mmHg[3]（1 mmHg=0.133 kPa）。低氧血症是急性夹层术后常见危及生命的并发症之一，发病率约为50%，不仅延长了术后机械通气时间和ICU停留时间,且升高了患者围术期病死率[4]。而术后长期低氧血症会损伤其他脏器，延迟患者苏醒，增加住院时间及住院费用，更会影响患者术后长期生存率及生活质量。我科2019年7月至12月共收治20例此类患者，经过呼吸道管理、呼吸肌训练、感染预防、快速康复等护理干预，19例患者康复出院，1例死亡。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组20例急性夹层合并心包填塞的患者,男17例，女3例，年龄27～74岁,平均（48.95±13.66）岁。既往有高血压者13例，有吸烟史者10例，均为男性。患 者 体 质 量 指 数（BMI）17.71～33.56 kg/m2,平 均（25.71±3.56）kg/m2。术后动脉血氧分压（PaO2）为65.50～172.70 mmHg，平均（97.68±30.36）mmHg。吸入氧浓度（FiO2）为41%～65%，平均（52±6）%。术中体外循环转流时间170～277 min，平均（235.90±29.39）min。升主动脉阻断时间121～230 min，平均（185.05±33.76）min。深低温停循环时间25～40 min，平均（32.5±7.5）min；手术时间347～480 min，平均（413.79±66.26）min。术式：升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架7例，Bentall术+次全弓置换3例，升主动脉+次全弓置换7例，Bentall术1例，升主动脉置换1例，升主动脉+次全弓置换+主动脉-支冠状动脉架桥术1例。20例患者术中打开心包后均出现喷射状出血，出血量150～500 mL，平均（330±50）mL。

2 术后低氧血症护理

2.1 人工气道的护理

2.1.1 按需吸痰 患者术后气管插管呼吸机辅助均为同步间歇指令-容量控制通气(VC-SIMV)模式，设置FiO2为100%，潮气量（VT）:kg×(6～8)mL，呼吸频率（RR）12次/分，通气压力（PS）10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气末正压（PEEP）4～6 cmH2O，平均带管时间为（12.00±5.25）h。监测患者的心率、呼吸及血氧饱和度，根据患者的病情及血气分析结果，及时调整呼吸机参数，将PaO2维持在60～80 mmHg，氧合指数（P/F）≥150 mmHg。采取主、被动结合型湿化的模式，保证氧气的温度为29～32℃,湿度为80%～90%[5]，以利于排痰。吸痰压力调节为80～120 mmHg[6],采取不间断式低负压密闭式吸痰，能降低患者对吸痰刺激的不适感，减轻气道黏膜损伤，每次吸痰时间以彻底吸尽气道内分泌物为准，同时不影响患者的生命体征，减少吸痰的次数[7]。无呛咳时，每小时听诊肺部呼吸音，听到啰音及时吸痰；有呛咳时，立即吸痰。观察痰液的色、质、量，及时汇报医生，为医生调整用药提供依据。中华医学会重症医学分会制定的2006年机械通气临床应用指南中指出，有人工呼吸道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引，每4～6 h断开持续的声门下吸引，声门下予以5 mL生理盐水注入，5 min后予以负压连接，维持负压在40～50 mmHg。持续声门下吸引可以及时清除声门下滞留物。本组20例合并心包填塞的主动脉夹层动脉瘤患者均采用了密闭式吸痰及持续声门下吸引，未出现呼吸机相关性肺炎（VAP）。

2.1.2 尽早拔管 待循环稳定、呛咳反射恢复、咳痰有力、肌力4级以上考虑拔管，对于带管≥48 h的患者，拔管前20 min遵医嘱予地塞米松静10 mg静脉推注以防喉头水肿。遵医嘱拔管前更改呼吸机模式，充分吸痰，半小时后复查血气分析，氧和理想予以拔管。本组患者带管时间为18～65 h。15例患者P/F≥150 mmHg时拔除气管插管，其血氧饱和度维持在95%～99%，给予经鼻高流量吸氧后，P/F上升至200 mmHg以上，48 h后改为双鼻导管吸氧。5例患者带管时间≥48 h，在P/F≥120 mmHg时拔除气管插管，其血氧饱和度维持在92%～95%，给予经鼻高流量吸氧后，P/F上升至150 mmHg以上，72 h后改面罩吸氧。同时拔管后密切观察呼吸道是否通畅，有无喉头水肿、声音嘶哑等。

2.1.3 快速康复 确保有人工气道的患者每2 h翻身1次，使用L型叠加软枕的方式,采用左→平→右卧位顺序交替翻身,建议30°侧卧位可以更有效预防压力性损伤的发生与发展。对于延迟拔管（带管时间≥48 h）的5例患者，协助患者床边坐立，双腿下垂，协助患者行被动踝泵运动，15次/组，每次3组。拔管后4～5 h的患者，指导并协助其下床活动，协助患者行主动踝泵运动，15次/组，每次3组。以上活动由医生或护士在现场进行指导,密切关注患者的生命体征变化和管道的安全,预防意外事件发生。当出现以下情况之一立即中止活动:①患者主诉或表达明显不适；②心率≤40次/分或＞130次/分，收缩压＜90 mmHg或＞200 mmHg以及新发心律失常；③血氧饱和度（SpO2）＜95%，RR＜12次/分或＞30次/分；④患者出现非计划性拔管、跌倒、兴奋、焦虑等指征中的一种。本组15例患者于拔除插管12 h后，P/F达到200 mmHg，另外5例患者于拔除插管12 h后P/F大于300 mmHg。

2.2 拔管后呼吸道护理

2.2.1 拔管后超声雾化及背部叩击 拔管后鼓励患者自行咳痰，对于痰液黏稠不易咳出的患者，采用乙酰半胱氨酸0.3 g+布地奈德1 mg+糜蛋白酶4 000 U进行超声雾化，严重低氧血症者可高流量吸氧+面罩雾化。雾化后行背部叩击，根据病情采取适当的体位，一般取坐位（卧位时为屈膝侧卧位），腹部垫软枕，上身前倾,指导患者先行5～6次深呼吸,再用力深吸气,于吸气末保持张口状,然后收腹,咳嗽时教其双手放在胸前保护手术切口或护士给予协助控制疼痛。本组7例患者由于切口过于疼痛（NRS评分大于6分）不敢用力咳嗽，遵医嘱给予芬太尼后，疼痛得到改善，然后再给予超声雾化及背部叩击。

2.2.2 呼吸功能训练 指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸。本组15例患者拔管后10例选择缩唇呼吸，另外5例选择腹式呼吸进行呼吸功能锻炼，P/F均达到了200 mmHg以上。呼吸功能锻炼在患者病情平稳下进行,缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3次，每次重复10次。

2.3 预防感染 除了早拔管、抬高床头及按需吸痰、手卫生、持续声门下吸引等可以有效预防感染，口腔护理更是不容忽视，因为危重患者口腔的自净作用和黏膜抵抗力的减弱,导致大量细菌在口腔内繁殖，复方氯己定可减少口咽部分泌物病原菌数量，降低其从气管导管囊套泄露入肺部造成的VAP的发生率。研究[8]表明，氯己定漱口液口腔护理均可有效降低VAP的发生率。口腔护理频率为每6 h进行1次，口腔护理前充分吸尽患者口咽部的分泌物。本组20例患者均未发生感染。

2.4 心理护理 急性夹层合并心包填塞患者由于手术极具风险性和创伤性，加之住院时间长，术后出现不同程度的焦虑和抑郁等不良情绪。患者麻醉清醒后，责任护士主动告知其手术情况，向其讲解手术方式、术后管道的作用以及饮食和活动方面的注意事项。由于主动脉夹层手术费用昂贵，担心术后康复效果，本组4例患者出现焦虑紧张的情绪，除加强对心脏术后患者的巡视外，进行耐心细致的沟通交流,鼓励并引导患者说出自身的感受。护理人员及时告知现在的时间、地点、家人情况、病情逐渐好转信息，满足患者的心理需求。同时改善ICU环境，在不影响治疗及护理情况下，保持适宜的温度和湿度，使用柔和光线的灯具，调低各种仪器的报警音，并降低噪音。与患者多进行沟通，取得患者的主动配合。使用窗帘或屏风，保护患者的隐私。促进其与手术成功患者的交流，增强对手术治疗的信心，使其放松心情，增强康复的信心，积极配合治疗。

3 小结

急性主动脉夹层是严重威胁患者生命安全的主动脉疾病,其病变范围较广,涉及内脏器官较多,且病情急骤凶险,病死率极高。近年来，随着外科手术治疗水平的不断提高，急性主动脉夹层患者的病死率显著下降。但该疾病手术方式复杂，手术时间长，并发症发生率高，低氧血症便是急性主动脉夹层术后常见危及生命的并发症之一。术后发生低氧血症是多种因素共同作用的结果，通过对20例患者的严密病情观察、按需吸痰、尽早拔管、拔管后雾化排痰、早期活动、呼吸肌训练、预防感染等相应的护理防范措施。同时注重心理护理，使患者积极配合治疗和护理,最终使病情稳定顺利出院。