1例导尿管滞留膀胱不良事件的原因分析与改进措施

何彬 章利君 蒙斯雅

（华中科技大学协和深圳医院，广东 深圳 518000）

导尿管为采用天然橡胶、乳胶、硅橡胶或聚氯乙烯等材料制成的管路，临床普遍应用于不能自主排尿患者的临时或留置导尿、泌尿外科手术时的压迫止血和膀胱冲洗等[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不符合常规护理和治疗、预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错、护理事故、意外事件等。如患者住院期间发生的跌倒、烫伤、自杀等与患者自身安全息息相关的护理意外事件[2]。导尿管相关的不良事件中，未经医护人员同意患者自行将导尿管拔出的非计划拔管事件最为常见，可导致患者尿道损伤、尿道出血等并发症[3-4]。但是气囊滞留膀胱的事件鲜有报道。2019年11月我科发生1例谵妄患者自行拔除导尿管的过程中，护士及时发现但处置不当引起的导尿管滞留膀胱的不良事件。经积极处理，滞留的尿管残段在5.5小时后取出，患者生命体征平稳，顺利转出ICU。现将对该事件发生的原因分析与改进情况总结报道如下。

1 病例简介

患者男，89岁，诊断：肺部感染。患者因“发热、咳嗽伴意识障碍3天”于2019年11月20日入院。神志呈昏睡状，有老年痴呆病史，沟通无效，无法自行进食及排尿，予留置胃管和导尿管。入院第3天0:00护士交接班发现患者双手有不自主触摸胃管动作，给予患者双手腕预防性约束，患者无抵触情绪，安静入睡。2:45患者突然烦躁坐起，双手挣脱约束并用力拉拽尿管意图拔除。护士发现后立即赶至床边固定患者双手，经3名女性护士协助仍然不能松开患者缠绕在手中的导尿管，护士尝试使用注射器抽吸水囊失败后，2:55护士欲持剪刀剪断尿管Y型水囊端以松解水囊，情绪紧张之下误剪引流端，致强力牵拉后的尿管残端弹性回缩进尿道滞留。立刻通知医生，床边B超查看后发现残端卡在尿道前列腺处。密切观察患者尿量及生命体征变化，并关注尿管残端能否随小便排出。3:30～6:00患者自解黄色小便100 mL。8:30仍未见尿管残端排出。在床旁心电监护下，丙泊酚泵入镇静，经充分消毒尿道口和润滑，使用FB-15V纤维支气管镜由尿道口插入顺利夹取出尿管残端。在尿管滞留的5.5小时中，患者生命体征平稳，入院第5天顺利转出ICU。

2 不良事件原因分析

2.1 缺少谵妄评估流程和制度ICU谵妄是一组发生于ICU患者的以注意缺损、思维混乱、意识模糊、精神状态波动为表现的急性认知障碍综合征，伴有认知水平的改变或障碍[5]。患者因为环境、感染、疼痛等因素的影响，ICU谵妄发生率可高达87%[5]。而建立谵妄评估流程和制度可降低谵妄发生率[6]。

2.2 护士非计划拔管应急处置培训不足 本例不良事件责任护士为ICU工作5年以上的N2级护士，在应急处置时行为不够冷静，该护士反思中提到“我担心水囊卡在尿道，随时会被患者强行拉出来，造成尿道损伤”；科内针对非计划拔管有相关的理论培训，缺乏模拟应急处置。

2.3 护士评判性思维欠缺 护士反思中提到“如果我接完班后再次评估患者可能会出现的风险将会避免本例不良事件的发生”。该护士对入ICU 72小时内患者发生谵妄的风险评判性不足，发现患者有拔管行为时未引起足够的重视。

2.4 约束工具效果不佳 护士在交接班时给予了预防性约束，但是未选择合适的约束工具及约束强度，该患者挣脱约束导致本次不良事件的发生。

3 改进措施

3.1 建立谵妄评估流程和制度 科室管理者在科内组织护士学习意识模糊量表（CAM-ICU）的应用，安排了针对谵妄的读书报告会，指导护士重视ICU谵妄的评估，降低因谵妄导致的护理安全风险。

3.2 加强对护士非计划拔管的模拟培训 情景模拟教学是常见的教学方法，可有效提高低年资护士的临床思维与操作技能，常见应用于心脏骤停、窒息、休克等危急重症的处理[7]。结合本例不良事件通过培训发现，情景模拟式培训方法对临床常见问题的紧急处理非常适用。因此在护士层级培训计划中，重新梳理培训内容，增加非计划拔管等紧急情景的模拟培训方法，以提高不同层级护士的应急处置能力，确保护理质量和安全。

3.3 制定紧急情况下患者拉拽尿管的正确处置流程 ①护士在发现患者发生拉拽尿管时，应保持冷静，呼叫他人协助。②由1名或者多名护士控制患者双手，1名护士检查尿管情况。③如尿管水囊已脱出，则拔除该尿管。④如未发现尿管水囊脱出，则触诊会阴部检查是否触及水囊状物体，如触及水囊状物体则用注射器抽吸水囊或者在双人核对下直接剪断水囊端；如无触及则继续观察病情变化。⑤严格交接班向医生汇报，在病情允许下给予镇静。

3.4 培养护士评判性思维 评判性思维是一种有目的、自我调控的判断过程，这种判断是建立在对特定情境运用一定标准，采用循环论证、科学的方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础上[8]。培训中采用案例分析，反思日志等方法让护士分析问题原因，寻找解决问题的方法，主动对资料进行删选，评判性思维能力得到提升。

3.5 改进约束工具 临床上常选择简易约束带进行约束，此类约束带易滑脱，约束效果不佳，易产生非计划拔管、皮肤破损或肿胀等不良事件。对此，我科改进了约束工具，研发分指约束手帕并申请专利，且进行了成品转化，应用于谵妄患者。

4 小结

不良事件的发生看似偶然，却往往存在多层面的问题[9]，既是困境但同时也会带来积极影响，通过分析不良事件的根本原因，从建立谵妄评估制度和流程、加强对护士非计划拔管的模拟培训、强化护士评判性思维的建立及改进约束工具等改进措施，避免了该类不良事件的再次发生；而管理者良好的引导和帮助能缓解护士的焦虑、自我否定等负面情绪[10]，促进护士的成长。