1例心肌梗死致心脏骤停患者的救治与护理

柳巧丽 李传圣 孟德平 曲雪芹

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的急危重心血管疾病，主要是因持久性缺血、缺氧引起心肌组织坏死出现的病变[1]。在我国心肌梗死发病率逐年上升，其最严重的并发症为心脏骤停。心脏骤停可引发患者重要器官的损伤，严重威胁患者的生命健康[2]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种有效的心肺支持治疗手段，可对危重患者提供临时支持及帮助改善缺氧，使肺脏充分休息,为心肺功能的恢复赢得宝贵时间[3]。主动脉球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）能增加冠状动脉供血，降低心脏后负荷，减低心脏做功，减少心肌耗氧量[4]。广泛用于心肌梗死患者的抢救和治疗。连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT）在ECMO联合IABP为患者提供心肺功能支持的基础上，可以清除多余的水、毒素和炎性介质，减轻心脏前负荷，为心肺功能恢复提供帮助[5]。目前ECMO+IABP联合CRRT治疗，技术复杂且并发症较多[6]。2020年2月我科收治1例因心肌梗死致心脏骤停应用ECMO+IABP联合CRRT治疗的的患者，现将治疗及护理措施报告如下。

1 病例简介

患者男，53岁。患者因“心脏骤停”于2020年2月10日由急诊收入院。入院后立即给予心肺复苏术，并行紧急经口气管插管术给予辅助呼吸，在抢救过程中给予电除颤，静脉推注肾上腺素、胺碘酮、静脉点滴碳酸氢钠等抢救措施。持续抢救约2小时后恢复窦性心律。患者既往体健，无过敏史。抢救成功后查体：T 35.8℃，P 82次/分，R 30次/分，BP 100/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者呈深昏迷，GCS评分E1VTM1。实验室检查：B型脑钠尿肽2 157.6 pg/mL,降钙素原0.118 ng/mL，超敏肌钙蛋白I 1 401.3 pg/mL。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6导联ST段抬高，余ST段下移，大面积前壁侧壁心肌梗死。冠状动脉造影结果示冠心病三支病变，左主干病变，诊断为急性心肌梗死致心脏骤停，收入ICU治疗。

患者心肺复苏成功后立即给予亚低温疗法，并给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音低，未闻及湿啰音，吸痰，黄粘痰。为便于治疗和监测血压，患者入院当天留置右锁骨下深静脉置管和左桡动脉测压管，持续泵入去甲肾上腺素0.4μg/（kg·min）收缩压仍未达到100 mmHg，且血氧饱和度波动在87%～90%。心电监护示频发心律失常，于右侧腹股沟处置入IABP治疗。应用IABP治疗4小时后心律失常情况改善，缺氧情况仍未改善。于左侧腹股沟处置入ECMO治疗，应用ECMO及IABP治疗后收缩压维持在100～110 mmHg之间，血氧饱和度波动在92%～95%。但患者持续无尿，血钾6.5 mmol/L，血肌酐936μmmol/L，给予CRRT治疗。1周后患者意识恢复清醒，生命体征逐渐稳定。血肌酐116μmmol/L，肾功能逐渐恢复，停止CRRT治疗。入院10天查血B型脑钠尿肽287.9 pg/mL，超敏肌钙蛋白I 109.4 pg/mL，患者顺利撤除ECMO。入院14天,查血B型脑钠尿肽191.45 pg/mL，撤除IABP。入院17天血气分析结果示氧分压96.4 mmHg，呼吸12～23次/分，肌力正常，拔除气管插管给予鼻氧管吸氧。入院22天，患者顺利转回普通病房,入院30天患者出院。

2 护理

2.1 病情观察 该患者病情危重且心功能不全，常规心电监护无法满足对患者血压的实时监测，因此在对患者给予常规心电监护的基础上于左侧桡动脉置管，持续监测患者桡动脉压力，密切观察患者血压情况。中心静脉压(central venous pressure,CVP)是血流动力学监测中最常用的参数之一,监测CVP能指导治疗急性循环衰竭[7]。该患者应用右锁骨下深静脉置管主孔持续监测CVP，根据CVP数值调节补液速度，遵医嘱使CVP维持在6～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）之间，避免容量过高增加心脏负担。患者在治疗过程中应用多种抗凝血治疗，具有较高的出血风险。在治疗期间每4小时监测凝血情况及血气分析并及时与医生沟通。调节ECMO肝素用量及根据血气分析结果调节CRRT枸橼酸和葡萄糖酸钙的用量。治疗期间密切观察患者皮肤黏膜有无出血点。患者在住院期间无出血情况的发生，凝血功能检验结果波动在正常范围内。在应用ECMO治疗第3天及第5天ECMO置管穿刺点处出现少许渗血，给予换药后未再出现该情况。除密切观察患者有无出血征兆及检验凝血指标外，每日检测患者B型脑钠尿肽、超敏肌钙蛋白，电解质及血常规，以评价治疗效果。

2.2 亚低温疗法 轻度低温有助于减轻脑组织的缺血性损伤及脑水肿，促进脑组织恢复，改善患者的凝血功能、氧化应激损伤及炎性因子的水平，有利于患者预后[8]。患者入院后立即采取冰帽和YYT-1B型冰毯机物理降温为主的亚低温疗法，还通过调节ECMO水箱和CRRT置换液的温度以控制体温。患者应用亚低温疗法，且病情危重，增加压力性损伤的发生率。需保持床面平整，每2小时翻身观察受压部位皮肤情况和末梢温度，注意头部等皮肤有无冻伤，在冰帽内裹以毛巾置于患者头部，防止冻伤头部皮肤。将冰毯上覆盖一层中单铺于患者身下，冰毯上缘与肩平齐。使患者腋温控制在35～36℃，持续2～3天后，以4小时体温回复1℃的速度复温，患者体温维持在36.7～37.6℃之间。患者在亚低温治疗期间，未出现冻伤等皮肤损伤，复温后意识逐渐转为清醒。

2.3 呼吸系统护理 使用ECMO治疗可满足各个器官供氧需求，需要采用保护性通气肺复张策略[9]。定时测量血气分析，根据结果调整呼吸机参数和ECMO的参数。ECMO治疗期间按需吸痰，动作轻柔，防止出血。气管插管每4小时监测气囊压力，保持气囊压力25～30 cmH2O[10]。并做好气道管理，定时叩背、每6小时应用震动排痰机机械辅助排痰、每8小时应用普米克令舒4 mL+爱全乐2 mL+富露施3 mL雾化吸入，并应用一次性含加热导丝的呼吸机管路，可以将恒温湿化器输出的气体在吸气管路内进一步加热、蒸发，减少管路内冷凝水的形成。当气体到达Y型接头时，气体温度达到40℃、绝对湿度为44 mg/L，当气体经过延长管时，会因其内无加热丝加温而降低3℃，当运输气体达到气管切开导管内时又恢复至37℃、相对湿度为100%，绝对湿度为44 mg/L[11]，起到加强气道湿化的目的。患者采取上述排痰及湿化措施，纤维支气管镜下检查未发现痰痂及炎症表现，患者应用呼吸机辅助呼吸期间未发生呼吸机相关性肺炎。

2.4 管道的护理 患者身上拥有ECMO、IABP、CRRT、经口气管插管、深静脉置管及桡动脉测压等多个管路，管路的维护尤为重要。为减少侵入性操作，CRRT治疗时将CRRT动脉端及静脉端连接至ECMO管路，使ECMO与CRRT一体化连接避免再次穿刺置管。①各种管路每班做好需置入刻度及换药时间的交接，并妥善固定导管，保证管路的密闭性，避免进入空气。②翻身时及更换体位时由4名护士共同完成，左右两侧各2名护士，右侧靠近床头护士负责右锁骨下深静脉置管及所有用药通路，靠近床尾护士负责右侧股静脉处IABP管路并观察患者受压部位皮肤，左侧靠近床头护士负责经口气管插管及左桡动脉测压管，并负责叩背排痰，靠近床尾护士负责左侧腹股沟处ECMO和CRRT管路，4人共同翻身并防止各种管路互相牵拉、打折以确保患者安全。治疗期间未出现非计划性拔管及管路脱出等不良事件。③为确保患者安全，保证治疗顺利进行，当患者不自主活动时给予保护性约束，约束期间每2小时观察约束带下皮肤情况，患者应用约束带期间，约束部位未出现皮肤问题。④在ECMO、IABP、CRRT治疗过程中管路若出现抖动提示患者血流动力学不稳定或者机体容量不够，该患者在应用ECMO治疗2小时后，管路出现抖动，立即调低离心泵头转速及血流速，并补充乳酸林格注射液500 mL，未再出现该现象。⑤该患者ECMO治疗结束时将离心泵头转速及血流速逐渐降至最低，并观察生命体征平稳后拔除。IABP撤机时逐渐调节反搏频率降至1:3，观察生命体征稳定后拔除IABP置管。ECMO及IABP置管拔除后局部按压30 min至不出血后，给予敷料保护创面。

2.5 抗凝管理 进行ECMO及IABP治疗时采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗,动脉测压管也需应用肝素抗凝，患者易出现出血等并发症。ECMO期间采用肝素持续泵入以维持足够的激活凝血时间(ACT)，ACT 120～180 s提示有活动性出血，立即调节肝素用量。肝素泵入速度为0～20 U/（kg·h）。置管过程中导丝置入成功后，首次给予肝素100 U/kg，监测ACT使其达到300 s左右。在进行抗凝治疗的过程中密切监测ACT值，将ACT维持在150～200 s[12]，及时调整肝素用量。在预防血栓方面，每8小时测量髌骨上下10 cm处双大腿周径、检查穿刺置管处下肢血运情况（有无僵硬、苍白、肿胀）、观察足背动脉搏动及足温情况。为防止治疗过程中出血，密切观察引流管、穿刺部位、伤口、大小便颜色。该患者在治疗过程中引流量及颜色正常，并且每6小时留取DIC血标本监测患者凝血状况，患者住院期间DIC检验结果均在正常范围，未出现出血的症状。检测ACT时，在泵入肝素的对侧肢体采样，减少肝素对ACT的影响。在拔除管路时为预防出血，操作动作应轻柔，减少有创操作，延长注射部位按压时间5 min。患者CRRT治疗期间，虽然患者已应用肝素抗凝，为避免CRRT治疗时在管路中凝血，CRRT治疗时追加应用枸橼酸抗凝，在CRRT静脉端回血处应用葡萄糖酸钙补充被枸橼酸消耗的钙离子，给予每3小时监测血气分析，根据血气分析结果调节葡萄糖酸钙和枸橼酸的剂量。并观察血滤管路有无血凝块，每小时记录动脉压，静脉压和滤器前压，患者共进行CRRT治疗5次，CRRT平均治疗时间为26.5小时，期间未因管路凝血而终止CRRT治疗。

2.6 营养支持 患者入院后请营养科会诊，开始肠内营养，患者经鼻胃管鼻饲流质饮食，瑞先750 mL鼻饲，30 mL/h匀速泵入，鼻饲过程中每4小时监测胃残余量，观察有无腹胀。入院5天，患者出现腹胀，遵医嘱温盐水500 mL灌肠，灌肠后腹胀未缓解，暂停鼻饲饮食，给予肠外营养。肠外营养时禁忌使用脂肪乳，以免影响ECMO膜肺的寿命，静脉滴注葡萄糖、氨基酸和白蛋白。入院6天，患者腹胀仍未缓解，给予胃肠减压，引流出黄色液体300 mL。入院8天，患者腹胀已缓解，继续肠内营养，瑞先500 mL鼻饲。地衣芽孢杆菌活菌颗粒1.5 g、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊1 000 mg每日3次经鼻胃管鼻饲维持肠道菌群稳定。患者在此之后直至拔除胃管自主进食未出现腹胀等情况。患者虽无糖尿病病史，但患者禁食并采取肠内外营养，为避免血糖波动，每3小时监测血糖情况，患者住院期间在无胰岛素干预下血糖波动在4.2～11.3 mmol之间，可自主进食后逐渐减少测血糖频率，血糖波动在正常范围内，于入院第14天减停。

2.7 早期运动康复 患者入院后处于深昏迷状态无法自主活动，且患者在使用ECMO、IABP与CRRT期间，取仰卧位，限制自主活动，为此由神经科、康复科及心外科共同会诊确立患者运动方案。患者意识未清醒时每天予3次踝泵运动和挤压腓肠肌，每次≥10 min。每日早晚两次给患者应用床上脚踏车被动活动肢体，锻炼双下肢功能。入院7天，患者意识清醒，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，继续给予患者康复锻炼。在应用ECMO、IABP及CRRT期间翻身与活动时插管处大腿弯曲不超过30°，确保肢体功能位，防止关节强直。拔除IABP、CRRT及ECMO管路后，除上述操作外，增加每日床边坐起和轮椅下床活动，每次30 min，直至患者出院时。患者四肢肌力正常，可自主活动。

2.8 心理护理 患者心肺复苏清醒后，应用经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，出现焦虑、紧张、恐惧等情绪，护理人员使用需求手册及时和患者耐心沟通，了解到因患者住院正值新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情期间，限制家属探视而缺乏安全感。通过应用微信等线上探视的方式帮助患者与家属进行沟通，以安抚患者，使患者感到安全、温暖。患者拔除气管插管后可进行语言沟通，能更方便了解患者需求，及时给予解决。使患者情绪平稳，未出现烦躁抑郁等不良心理情绪。

3 小结

ECMO联合IABP及CRRT治疗是抢救心脏骤停并发多器官功能衰竭的有效手段，同时患者全身管路众多，专业性强、并发症较多，临床护理难度大，需严密观察病情变化。心脏骤停复苏成功后采用亚低温治疗改善脑灌注，ECMO、IABP和CRRT的护理尤其重要，应做好各种管路的护理，做好各种操作的抗凝管理，并在整个过程中做好营养支持及早期运动康复及心理护理，改善患者预后，提高患者的生活质量。