经膀胱腹内压监测用于危重症患者的护理现状

许程飞 王少虎 黄艳林 陈韵芳

（天津市第三中心医院，天津 300170）

腹内压（intra-abdominalpressure,IAP）是指腹腔内的稳态压力[1]。是临床诊断和治疗疾病的重要生理学参数之一。正常人腹内压接近正常大气压，为0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,危重症患者为5～7 mmHg。腹内压≥12 mmHg为腹腔高压（intraabdominal hypertension,IAH），腹内压≥20 mmHg伴有腹腔高压有关的器官功能衰竭（不论腹腔灌注压是否＜60 mmHg）为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[1]。腹内压受腹腔内容物体积、腹壁顺应性、胸腔内压力等因素影响。临床中腹内压升高的原因常见于腹部手术、腹部创伤和腹腔积血、腹腔感染、巨大腹壁疝修补术后勉强关腹、需要大量液体复苏（大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克）、肠梗阻。对于具有IAP危险因素的危重患者常规行腹内压监测，可及时发现腹内压升高，在危重患者诊断、治疗、肠内营养等方面具有重要意义，可有效降低并发症，提高危重患者生存率。一项关于澳大利亚ICU护士的调查显示[2]，44.2%的ICU护士未掌握腹腔压力监测的相关理论知识，不能正确地进行腹腔内压的监测，进而导致护士不能及时识别IAH/ACS。因此，熟练掌握腹内压监测方法及其相关影响因素对判断危重患者病情及其预后至关重要。现就经膀胱行腹内压监测对危重症患者的临床意义及护理要点综述如下。

1 经膀胱行腹内压监测对危重症患者的临床意义

1.1 腹内压监测的意义 腹腔高压（IAH）及腹腔间隙综合征（ACS）是临床内外科危重疾病的常见并发症[3-4]。但由于其发病隐匿、易被忽视，常导致严重危害及高病死率，其早期诊断对及时治疗和预后非常重要。由于腹内压进行性升高、下腔静脉受压，回心血量减少，血压下降，血液循环阻力增大，心排出量减少，肾血流减少，同时肾静脉受压，肾静脉压力升高，肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿[5]；腹腔压力还可向胸腔传递，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症和高碳酸血症，胸腔压力增高也可使颈静脉压力增高，影响脑静脉回流，肠系膜血流减少，门静脉回流减少，导致肠道和肝脏缺血[6]，最终导致多脏器功能衰竭。

因此，对于具有IAP危险因素的患者应早期行腹内压监测，及时发现腹内压升高及评估各脏器功能，对于IAH和ACS患者的液体复苏具有一定指导意义[7]。对于腹内压升高患者及时监测血流动力学指标、24小时出入量及肾功能指标，有效评估循环及肾功能；持续评估血气分析，关注患者潮气量、呼吸频率、指尖血氧饱和度变化情况，及时发现患者呼吸功能改变；关注患者瞳孔、角膜反射、颅内压等指标及患者临床表现变化，及时给予相应处理。

1.2 经膀胱行腹内压监测的优越性IAP的监测主要包括直接测量法和间接测量法，但由于直接测量法的有创性及其腹腔的高感染率[8]，临床应用受到限制。间接测量法包括经膀胱、上下腔静脉、直肠、子宫、腹围测量，而对于危重患者大多数具有留置导尿管，且经膀胱行腹内压监测的经济性、方便性、可重复性等优点，并可以评估IAP上升对循环、呼吸及肾功能的影响程度，是临床最常用的腹内压监测手段[9]。

经膀胱行腹内压监测的方法是在无菌条件下，嘱患者取平卧位，经尿道插入Foley导尿管，在患者排空膀胱后，用压力监测装置三通连接器将导尿管与尿袋连接，固定传感器矫零点于腋中线，压力监测装置外接监护仪。夹闭集尿袋端，经Foley尿管向膀胱内灌注25 mL生理盐水,盐水温度37～40℃[10-11]，待呼吸平稳后，在呼气末读取数值。

2 腹内压监测的护理

2.1 选择体位2004年全球IAH/ACS协会推荐测量IAP的患者体位为平卧位。相关研究表明，不同体位的选择对腹内压测定具有显著影响[12]。刘志梅[13]通过对48例IAH患者实施平卧位、床头抬高15°、30°、45°等4种不同体位观察腹内压的变化，发现腹内压随床头的升高而增高，平卧位与床头抬高45°时的腹内压数值比较差异明显。杨芳等[14]相关研究也表明将床头抬高30°时腹内压明显高于平卧位。汪海芹等[15]也对78例符合腹腔内压监测适应证的ICU患者采用平卧位经膀胱内途径间接测定IAP,并分别取15°、30°、45°体位下观察IAP的变化情况，结果发现抬高体位15°与0°相比无统计学差异，抬高30°时腹腔内压明显升高，抬高45°腹内压最高。同时，刘志梅等[16]通过对276例平卧位首次测量腹内压小于12 mmHg的危重患者分别在平卧位、15°、30°、45°卧位、左侧卧位、右侧卧位及中凹位下分别经膀胱内途径间接测量腹内压,结果表明体位对腹内压测量值具有明显影响，影响程度从大到小依次为15°半坐卧位、左侧卧位或右侧卧位、30°半坐卧位、中凹位、和45°半坐卧位，因此测量腹内压最佳体位为平卧位。但临床工作中对于不同疾病的危重患者最适宜的体位各不相同，调节患者至平卧位，对于危重患者常增加误吸、呼吸机相关性肺炎等风险，因此熟悉体位对腹内压监测的影响，以便更准确预测所测IAP的临床意义。

2.2 调整参考点 经膀胱行腹内压监测常用参照点包括耻骨联合、右心房对应点及腋中线与髂嵴交点。由于参照点耻骨联合与右心房对应点在定位时易受患者个体因素干扰，而腋中线与髂嵴交点在重症患者中易准确定位，因此目前WSACS推荐腋中线与髂嵴交点为经膀胱测量腹内压的参照点。而且，相关研究表明，分别以耻骨联合、右心房对应点及腋中线与髂嵴交点为参照点测得的IAP具有较大差别[17],因此三者之间不能相互替代。刘田等[18]通过分别以耻骨联合、右心房与腋中线髂脊交点作为参照点进行膀胱压监测,得出腋中线髂脊交点是最佳参照点,与WSACS相符。同时，白琳等[19]通过分别选取耻骨联合、髂嵴腋中线交点、右心房水平为参照点测定腹内压，结果表明以耻骨联合和右心房水平为参照点测量腹内压时，所测数据与腹内压真实值之间的差异大，并且容易受测量者的主观影响，测量一致性差，不能代替髂嵴腋中线作为腹内压测量的参照点。

2.3 控制膀胱灌注量 对于膀胱注射液体量确切数值目前尚无定论。但研究表明当膀胱灌注量达到腹腔顺应性自身调节的最大值时，若继续增加膀胱灌注量，可导致IAP测定值的升高，对ACS的发生及预后判断产生影响[20]。张银英等[21]通过对57例腹腔内高压患者分别进行10～60 mL不同灌注量下IAP测定，结果提示经膀胱IAP监测的膀胱灌注量不应该超过30 mL，与WSACS推荐膀胱灌注量25 mL相近。生理盐水温度建议为37～40℃，温度过低可导致膀胱痉挛，影响测定值。

2.4 排除机械通气对经膀胱腹内压监测结果的影响ARDS患者机械通气治疗通常采用小潮气量为核心的肺保护性通气策略,己成为ARDS的常规治疗手段[22]。机械通气与正常状态下自主呼吸的最大区别是吸气时胸内负压的减少或消失，在正压通气时由于气道压增加，引起肺泡被动性膨胀，使胸膜腔内压升高，而胸腔内高压可通过膈肌传导至腹腔引起IAP升高。同时相关研究表明机械通气参数呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP）、动脉血PaO2/FiO2及MAP均会导致腹内压升高。Roch等[23]通过相关研究表明适当水平的PEEP可改善低氧血症，从而缓解胃肠道乏氧状态，有利于胃肠蠕动，降低腹内压。有研究[24]发现通过增加PEEP会升高IAP，特别是基础IAP≥12 mmHg的患者，PEEP对IAP的影响更明显。同时，王宏飞等[25]通过对70例患者进行腹内压监测,结果表明腹内压的升高可影响患者携氧及氧合能力。因此，监测腹内压时，尽量避免呼吸机的使用。

2.5 控制逆行感染 既往研究表明，经膀胱行腹内压监测方法在监测过程中需要逆向人工灌注生理盐水，导尿装置的反复开放操作易增加感染的发生率[26]。因此在经膀胱行腹内压监测时，操作过程中应严格遵守无菌操作，防止发生泌尿系逆行性感染，对于需要连续监测腹内压的患者，应及时更换压力套装、冲洗盐水、监测尿袋装置。

3 小结

对于具有IAP危险因素的危重患者早期行腹内压监测，有利于早期发现IAH，准确评估患者病情变化及各脏器功能，及早防止ACS的发生，且在危重患者接受治疗过程中具有重要的参考意义，可有效降低危重患者的病死率。综合考虑不同体位、不同参照点、膀胱灌注量及有无机械通气的腹内压测量的完整评价体系及临床参考价值具有重要意义。