乙型肝炎孕妇母婴阻断治疗与护理干预研究现状

丁彦曦

（北京协和医学院护理学院，北京 100043）

我国目前约有乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus,HBV）携带者9 300万，女性占总人数的41.6%～47.6%，其中约有5%为妊娠合并乙肝病毒者[1-2]。HBV感染不仅威胁孕产妇健康，还引起HBV母婴传播，同时也威胁胎儿的生命安全[3]。HBV的母婴传播途径包括宫内传播、产时传播及水平传播。母婴传播是HBV传播的主要途径之一，其带来的后果较为严重，约有90%以上被感染的新生儿后续会发展为慢性肝炎，甚至是肝硬化或肝癌[4-5]。现就母婴阻断的方法、检测指标以及母婴阻断的产前、产时、产后护理及全程个案管理进行综述，以期为后续的母婴阻断方面的临床护理实践及相关研究提供参考。

1 母婴阻断的概述及治疗现状

1.1 母婴阻断概述 母婴阻断是指母体患有传染性疾病，通过医疗手段干预阻止病原体传播给胎儿或婴儿的技术。国内外的学者经过数十年的研究，对于如何预防HBV母婴传播形成了一套科学的管理规范，并根据循证医学证据形成临床管理指南[6]。我国《慢性乙型肝炎防治指南》2005年版、2010年版、2015年版以及最新的2020年版《乙型肝炎病毒母婴传播临床预防指南》均指出，新生儿接受主、被动联合免疫，即婴儿多次注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白对于阻断HBV母婴传播有着重要的意义[7-10]。

1.2 孕期抗病毒治疗的有效性及安全性 目前临床上常用的孕期抗病毒药物主要包括替诺福韦（Tenofovir,TDF）与替比夫定（Telbivudine,LDT）[11-12]。替诺福韦与替比夫定均是临床一线抗乙肝病毒药。在美国食品与药品管理局（FDA）妊娠期用药指南分类中被列为妊娠B级药物，同时也均是妊娠期首选抗HBV药物之一，均有较好的有效性及安全性。

2 孕期抗病毒治疗的方法

2.1 适应证 已有研究[13]显示，母体血液中高病毒载量是免疫阻断失败的主要原因。妊娠中后期若HBV DNA定量＞2×105IU/mL，则可予以TDF治疗。但如果孕妇存在肾损伤、骨质疏松或者消化道症状较为严重，可选择LDT进行治疗。若孕妇血液中HBV DNA定量＜2×105IU/mL，可不采取抗病毒药物进行治疗，仅采用新生儿主、被动联合免疫即可。

2.2 使用时机 目前国内外对于从妊娠的哪个阶段开始应用TDF并未完全形成共识[14]。虽然我国《乙型肝炎病毒母婴传播临床预防指南》[10]与国外的相关指南均建议从妊娠28～32周开始应用TDF[15-17]，其理论依据是绒毛-血管膜在孕晚期形成，更有助于HBV通过胎盘屏障感染胎儿[18]。但国内的一些研究仍显示了不同的结果，如卢小娟等[19]把孕早期纳入到研究范围当中。其研究结果显示，妊娠6周或妊娠14周开始用药，在分娩时孕妇血清中HBV-DNA、HBsAg、HBeAg的降低程度均大于妊娠28周开始用药。且妊娠6周或妊娠14周开始用药的成功率为100%。妊娠28周开始用药的成功率仅有87.5%。因此建议孕早、中期服药为佳。

对于LDT使用时机的界定也仍然不清晰。我国《乙型肝炎病毒母婴传播临床预防指南》[10]建议从妊娠28～32周开始应用LDT。但有学者[20]认为在孕中期使用LDT比在孕晚期使用更能降低孕妇体内HBV-DNA水平，并且对于母婴阻断的效果也越好。冉冉等[21]的研究发现，不论是孕中（24～27周）、晚（28～32周）期服药，母婴阻断成功率均为100%。因此，对于LDT服用时机的确定仍需进一步研究。

3 监测指标

孕期服用抗病毒药物的产妇在产后需监测血清HBsAg以及HbeAg[22]。如果药物的效果较好即HBsAg和/或HBeAg水平显著下降，则可继续服药，反之则应立即停药。

对于母亲是HBsAg阳性的新生儿，在免疫接种1～2个月后应对HBsAg以及HBsAb进行定量监测，若HBsAg阳性则需检测肝功能及HBV DNA水平并每6个月复查1次[22]。

4 护理措施

4.1 产前护理 产前护理主要集中在健康教育方面。目前已有研究[23]发现，由于护士与患者思想上不重视以及健康教育制度的不完善，许多孕产妇抗病毒治疗相关知识的知晓率以及服药依从性均较低。有学者提出采取品管圈（QCC）来解决此问题。QCC是一种通过头脑风暴、集思广益的形式解决工作当中复杂棘手的问题的方法，目前在疾病护理、护理质量管理以及健康教育等方面有着广泛的应用，并取得显著成效[24]。杜晓娜等[23]的研究发现，采用QCC法可以将孕产妇对于相关知识的知晓率从59.09%提升至95.24%；将服药依从性从40.91%提升至92.86%，并可提升母婴阻断的成功率。另有部分文献[25-29]显示，产前给予产妇的健康宣教内容应包括：①乙肝疾病相关知识、传播途径、免疫方法以及注意事项；②指导患者进食高蛋白、高维生素饮食；③母婴阻断的意义、步骤、效果以及安全性等。

此外，有研究者采用认知导向式护理对乙肝孕妇进行健康宣教[29]。健康宣教的形式也从传统的“填鸭式”灌输的健康宣教发展为问答式认知指导、微信平台认知指导甚至是情景角色扮演。采用此种方法不仅使孕妇对于疾病知识的知晓率有了大幅度提升，而且也可以改变其生活方式，使其在情绪控制、饮食、运动与休息方面有了很大的改善。另有文献进一步指出，采用角色扮演这种“沉浸式”的知识宣教形式，可以使孕妇及其家属对于所讲的知识掌握得更牢固，使干预成效得以放大[30]。

夏春香等[31]基于结构-过程-结果理论模式，构建了乙型肝炎母婴阻断健康教育敏感指标，并应用护理敏感质量指标进行监测，取得了良好的效果。其研究结果显示，健康教育敏感指标可以根据患者的具体情况和不同孕周，有针对性地进行健康宣教，从而规范健康教育的评价方式、提升健康教育的质量，并使产妇的服药依从性以及产后随访率都有了很大的提升。但此健康教育敏感指标具有一定的时限性，需随着信息技术和时代的发展不断完善。

通过上述方法对于乙肝相关知识以及母婴阻断相关知识进行讲解，可以消除孕妇的知识盲区，使其认识到母婴阻断的安全性和有效性，使孕妇了解到抗病毒药物可以降低乙肝病毒核酸载量，使肝功能好转，增强孕妇分娩耐受力，降低并发症发生的风险，从而提高其用药依从性。

4.2 产时护理 分娩过程是导致HBV母婴传播的高危时期。因此护士应尽量缩短第一产程，在第二产程中密切监测胎心，观察有无胎儿窘迫的发生。防止软产道或胎儿皮肤受损，在使用产钳时尤为注意；在胎肩娩出后立刻注射缩宫素，防止出血。第三产程胎儿娩出后应及时清除呼吸道及口鼻腔中的羊水与血液，并对全身尤其是皮肤褶皱处进行彻底清洁[32]。分娩结束后对器械进行浸泡消毒以及高压灭菌，防止交叉感染的发生。若在第一产程中出现胎儿窘迫，应立即行剖宫产，尽快结束分娩。在实施剖宫产时对产妇提供心理护理，缓解其紧张的情绪，防止因情绪激动导致出血量增多，引起母婴传播危险性进一步增加。

国内的一项研究[33]对于HBsAg阳性产妇的新生儿是否可以采用延迟结扎脐带（DCC）即将脐带结扎时间延迟至分娩后至少30 s进行了讨论。虽然DCC对于新生儿有诸多益处，但由于有些临床工作者考虑到胎盘剥离期的母体血液会经脐带输送至新生儿体内而造成感染，因此临床中并未采取此方法。此研究的结果显示，晚断脐组与对照组相比，母婴阻断成功率以及婴儿应答水平的差异无统计学意义。提示DCC对于HBsAg阳性产妇的新生儿无不利影响。

4.3 产后护理

4.3.1 新生儿阻断 我国《乙型肝炎病毒母婴传播临床预防指南》（2020年版）[10]指出，对于HBsAg阳性母亲所生的新生儿，需在出生后12小时内（最好在数分钟内）注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗，并在1月龄和6月龄时分别接种第2、第3针乙肝疫苗。尽管主、被动联合免疫已经使婴儿的感染率从90%降到5%～10%[18]，但仍有一部分婴儿发生了阻断失败，且随着年龄的增长，患儿体内的HBsAb水平逐渐降至低应答水平甚至无应答水平[34]。由此可见，仅采用新生儿主、被动联合免疫的效果是欠佳的，因此需要增加孕期抗病毒治疗以及相应的护理干预来提高免疫阻断的成功率。

4.3.2 母乳喂养 护士在产后除进行常规产科护理操作、饮食指导与活动指导之外，还需向产妇介绍有关母乳喂养的相关知识。若产妇在产后停药，在新生儿接受主、被动联合免疫之后可进行母乳喂养。目前已有研究[35-36]证实，母乳喂养并未增加婴儿HBV感染率，因此无需检测乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA；若产妇在产后继续服用TDF，则可采取母乳喂养[22]。服用其他药物则应由医生决定喂养方式。

4.4 全程个案管理 个案管理是指通过沟通、协调与团队合作共同解决问题，以不断满足患者的健康需求的一种管理方案。目前在乙肝孕妇产前、产时、产后及新生儿管理中进行尝试应用。已有文献[37-38]显示，采用全程个案管理的方法可以增加孕妇对于母婴阻断知识的知晓率以及婴儿接种疫苗的及时率，提高婴儿出生后12月龄及24月龄的免疫应答状态。在喂养方面，个案管理模式可以显著提高母乳喂养率。其原因出于此期间母亲与家人能够更全面地认识到母乳喂养的优点与安全性，有信心地选择与坚持了母乳喂养[32]。个案管理的概念被引入后，主要应用于艾滋病与慢性病的管理，在乙肝母婴阻断方面仍未大范围开展研究。从已有的文献来看，个案管理模式可以应用于患有乙肝的产妇，但仍需要进一步的研究结果的数据支持。

5 总结及展望

目前我国对于母婴阻断的安全性与有效性、适应证及监测指标等方面已形成统一的认识。但在孕期抗病毒药物的使用时机方面未形成共识，仍需进一步开展多中心、大样本的研究来确定。在护理干预方面目前的研究较少，现有的文献也仅对于产前、产时以及产后护理3个方面进行介绍，虽然可以对临床护理实践进行一定的指导，但由于HBV胎儿宫内感染机制尚未完全明确[39]，还无法提供更有针对性的护理措施。因此，应进一步开展对于宫内感染机制的研究，以便于医护人员能够更好地帮助患有乙型肝炎的孕妇。