超声内镜在急性胰腺炎中的应用进展

吴梦雨 毛振彪 张健锋

急性胰腺炎(AP)是由多种病因导致的胰酶异常激活后引起胰腺组织水肿、出血甚至坏死的炎性反应。根据是否存在局部或全身并发症、器官衰竭及其持续时间，可将AP分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。若患者在SAP基础上并发感染性坏死，则为危重急性胰腺炎(CAP)[1]。SAP和CAP的病情凶险，病死率较高，严重威胁着患者的生命。超声内镜(EUS)是一种将高频超声与内窥镜相结合的检查方法，其可通过消化道管腔对腹腔内病变进行实时显像，可缩短超声探头与病变之间的距离，并可避免腹壁衰减及胃肠道气体的影响，从而清晰地显示胰腺实质和胆胰管结构。与常规影像学检查相比，EUS在AP诊疗中显示出一定的优势，本文就EUS在AP中的应用进展作一综述。

1 AP病因概述

AP常见的病因是胆石症和乙醇摄入，占AP病因的70%～80%；此外，解剖和功能异常(如胰腺分裂、Oddi括约肌功能障碍)、代谢异常(如高三酰甘油血症、高钙血症)、药物、创伤、感染及遗传因素等也可导致AP[2]。由胆道系统疾病引起的AP统称为急性胆源性胰腺炎(ABP)，胆囊内结石下移阻塞胆总管(CBD)是导致ABP的重要原因。酒精性胰腺炎占AP病因的25%～35%[3]，其仅在患者有严重酗酒史时方可诊断。近年来高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率逐渐升高，在患者无胆石症或饮酒史的情况下，若三酰甘油明显升高则应考虑高脂血症为病因的可能。临床上有部分患者经过实验室和常规影像学检查仍不能明确病因，此类胰腺炎称为特发性急性胰腺炎(IAP)。研究显示IAP占AP的10%～30%[4]，明确IAP的病因对治疗方案的选择及防止复发十分重要。对初步评估为IAP的患者行进一步检查，可发现存在胆道系统微结石或胆泥、Oddi括约肌功能障碍、胰腺分裂、遗传性胰腺炎、CBD囊肿、胰胆管肿瘤、胰胆管汇流异常、壶腹周围憩室等，这些都是IAP的可能病因[5]。

2 常规影像学方法诊断AP的优缺点

2.1 腹部超声

腹部超声是AP的常规影像学检查，可用于诊断AP及明确病因。AP在超声图像上的典型表现为胰腺腺体增大、低回声，超声还可用于检测胰腺炎并发症，如胰周积液、脾静脉血栓形成及假性动脉瘤[6]。胆石症占AP病因的50%[7]，超声对胆石症的敏感度和特异度较高，Cucher等[8]提出AP诊断明确的患者，如病因不明时都应接受腹部超声检查，以明确是否存在胆石症。然而，超声也存在局限性，其对CBD结石的敏感度较低[7]。此外，SAP患者的胰腺出血坏死，可发生麻痹性肠梗阻，肠腔内气体会影响其诊断准确度。

2.2 CT

增强CT是评估AP的主要影像学检查，其可清晰地显示胰腺实质、胰周及腹膜后结构，在诊断AP、评估疾病严重程度、检测并发症等方面发挥着重要作用。在AP临床表现不典型时，CT有助于明确诊断及排除其他可能引起急腹症的病因。对于AP诊断明确的患者，早期(发病时间<72 h)行CT检查的诊断价值较小，因为胰腺坏死有一个发展演变的过程，在AP发病早期行CT检查会低估胰腺坏死程度[9]。起病1周后行增强CT可较好地区分水肿型AP与坏死性AP，前者在增强CT上表现为胰腺实质均匀强化，而后者则表现为胰腺实质无强化区域[10]。增强CT的缺点主要包括辐射暴露及需注射造影剂以达到对比效果，这限制了其在特殊人群中的应用。此外，静脉注射造影剂可能会减少坏死性AP患者的胰腺毛细血管血流量，从而影响胰腺微循环，导致胰腺进一步损伤。

2.3 MRI

对于有CT检查禁忌证(如辐射暴露、肾功能不全及造影剂过敏)的患者，可考虑行MRI检查。典型AP患者急性期行MRI并不是必要的[9]。磁共振胰胆管造影(MRCP)在识别CBD结石及描绘胆胰管解剖结构方面具有优势，可用于胰腺炎的病因诊断。MRCP的应用大大减少了诊断性经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的使用，现已被建议作为评估CBD结石的替代性非侵入性检查方法[11]。然而，MRCP在发现CBD小结石(直径<5 mm)方面的价值不如EUS[11]，MRCP阴性患者并不能完全排除CBD小结石的存在。

2.4 ERCP

ERCP是临床上诊断CBD结石的金标准，可用于ABP的诊断，但ERCP为侵入性检查，有出血、穿孔及诱发AP的风险[9]，故目前在临床上ERCP多用于治疗，诊断性ERCP的应用逐渐减少。准确检出CBD结石是行治疗性ERCP的前提， ERCP术前先行MRCP或EUS可筛选出能从治疗性ERCP中获益的CBD结石患者。胆道梗阻持续时间是ABP严重程度的主要影响因素[11]，故对于ABP伴CBD结石嵌顿且存在胆管炎的患者，应早期(入院24 h内)行ERCP治疗以解除梗阻，以免病情进一步进展及并发症发生[1]。

3 EUS在AP临床诊疗中的作用

3.1 AP的EUS图像特征

AP在EUS图像上的典型表现为胰腺弥漫性增大，边缘轮廓不清，内部回声明显减低，可出现片状无回声区或低回声区，伴有或不伴有高回声光点，甚至在胰腺实质内和胰腺周围出现无回声囊肿样结构声像图，此为出血坏死性AP征象。此外，在部分患者的胆囊、CBD或壶腹部可探及高回声光团伴有后声影(结石)等图像，一旦发现可为下一步内镜下取石或手术治疗提供依据。

3.2 EUS在IAP病因诊断中的作用

对于IAP，病因诊断是治疗的前提和关键，若不能及早去除病因，AP会反复发作，最终进展为慢性胰腺炎。EUS是胰腺和胆道成像的首选检查方法，其对IAP的病因诊断率较高，正逐渐成为IAP的首选诊断方法[5]。Thevenot等[12]比较了EUS与MRCP对IAP病因的诊断效果，发现EUS的诊断准确率高于MRCP，EUS能更准确地发现胆道系统结石，而MRCP则对胰管异常的敏感度更高，是对EUS检查的有效补充；EUS联合MRCP检查，可发现50%的IAP病因。与上述研究结果相似，Wan等[4]的荟萃分析发现，EUS对IAP病因诊断的准确率(64%)高于MRCP(34%)；与MRCP相比，EUS在诊断胆道系统疾病方面更具优势，是目前诊断胆道疾病的首选方法。

胆囊微石症是75% IAP患者的病因[3]。腹部超声诊断微石症的敏感度仅为50%，EUS对于腹部超声无法检测到的胆道系统微石症的诊断率较高，且并发症较ERCP少，是诊断IAP病因中微石症的有效手段[13]。Smith等[14]的研究发现，EUS可为61% IAP患者提供病因诊断信息，其中41%患者有胆道系统疾病(结石、微结石和胆泥)，提出若常规检查不能发现病因，则EUS应作为IAP的首选评估方法。与此相似，Pereira等[3]的系统性回顾性研究发现，62% IAP患者行EUS后获得了病因诊断，其中较常见的病因是胆道系统疾病(包括微石症和CBD结石，37%)，其余依次为慢性胰腺炎及相关胰管异常(包括胰管扩张、狭窄或结石，21%)、胰腺肿瘤(6%)等。

3.3 EUS在早期预测SAP中的价值

AP在多数情况下呈轻症发作，有10%～20%的患者可进展为SAP，表现为严重的全身性炎性反应，病死率较高[15]。因此，在AP病程中，早期预测SAP对及时治疗及改善患者预后非常重要。

EUS可实时、多方位观察胰腺实质、胆胰管及胰周情况，空间分辨率较高，能较准确地预测AP病情严重程度。Cho等[15]的回顾性研究发现了能预测AP病情严重程度的“地图样高回声区(GHA)”，即EUS图像上显示的大小不一、呈地图样的局灶性混合高回声区域，其边缘呈低回声。GHA是一种可逆的早期局灶性实质改变，其与CT上显示的低密度胰腺浸润区相一致。GHA是SAP的早期预测指标，其对SAP的敏感度、特异度分别为73%、52%。Alper等[16]对187例ABP患者(158例MAP和29例SAP)分别行CT和EUS检查，并对EUS结果进行评分，建立了与计算机断层扫描严重程度指数(CTSI)类似的超声内镜严重程度指数(EUSSI)。该研究发现EUSSI与CTSI区分MAP、SAP的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)的差异无统计学意义，EUSSI区分MAP、SAP的敏感度、特异度、准确度、PPV、NPV分别为89.7%、84.2%、87.9%、88.9%、91.2%。此外，将MAP、SAP患者的EUS表现进行比较，发现AP严重程度与弥漫性胰腺实质水肿、实质周围游离积液、弥漫性腹膜后游离积液、胰周水肿显著相关。

3.4 EUS在治疗AP局部并发症中的价值

临床上MAP的治疗方法主要是对症支持治疗，而SAP伴有胰腺出血坏死，除对症支持治疗外，对其并发症的处理非常重要。AP的局部并发症包括急性胰周液体积聚(APFC)、急性坏死物积聚(ANC)、胰腺假性囊肿(PPC)、包裹性坏死(WON)及感染性胰腺坏死(IPN)。根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)》[1]，无感染征象的部分APFC和ANC可在发病数周后自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指征。

50%的PPC可自行吸收，无症状PPC可先采取非手术治疗，但在PPC较大引起压迫症状或短期内迅速增大及存在出血、感染等并发症时需及时进行干预[17]。干预措施主要包括超声或CT引导下经皮穿刺置管引流术、内镜下引流及手术治疗(包括腹腔镜和开放手术)。外科手术创伤较大、并发症发生率较高，目前逐渐被经皮及内镜下引流等微创治疗方法取代。

内镜下引流经人体自然腔道进行操作，创伤较小，包括内镜下经十二指肠乳头引流(ERP)及经胃或十二指肠壁引流两种方式。传统的内镜下经壁引流适用于向胃或十二指肠腔内突出的非交通性PPC，但PPC较小或邻近胰尾时通常不会出现明显隆起。EUS可显示PPC的位置、大小、囊壁及周围血管情况，从而选择最佳的穿刺途径。EUS引导下经壁引流对于无隆起的PPC，以及存在凝血功能障碍、门静脉高压或胃底静脉曲张的患者有较好的疗效，但采用该引流方法需满足引流组织与胃或十二指肠壁之间的距离<1 cm这一条件[18]。Keane等[19]将CT、超声或X线透视引导下经皮引流与EUS引导下经壁引流治疗胰液积聚的效果进行比较，发现与前者相比，后者的治疗成功率较高，住院时间较短，再干预率较低。另有研究比较了超声引导下经皮引流(经皮组)、EUS引导下经胃引流(EUS组)和ERP(ERP组)这3种微创方法治疗PPC的疗效和安全性，结果显示3组的症状缓解率、长期影像学缓解率、并发症发生率、术后复发率、再治疗率及病死率差异均无统计学意义，但ERP组的短期影像学缓解率低于经皮组和EUS组，而经皮组的中位住院时间长于EUS组和ERP组[20]。

在EUS引导下，可穿刺PPC抽取囊液行生物化学检查，并可放入支架以达到较好的引流效果。目前可用于引流的支架有双猪尾塑料支架、全覆膜自膨式金属支架(FCSEMS)、腔壁贴合型全覆膜自膨式金属支架(LAMS)等。有研究表明，LAMS对于PPC的引流效果并不优于塑料支架，且LAMS价格昂贵，提出PPC的初始治疗应首选塑料支架而不是LAMS[21]。

WON常于坏死性AP发病4周后形成，其可采用类似PPC的引流方式。Keane等[19]的研究显示，EUS引导下经壁引流WON和PPC的治疗成功率相似，分别为67%、72%。与PPC不同，WON内容物包含固体坏死组织，支架阻塞风险较高，LAMS的特点使之较塑料支架及FCSEMS更适用于WON的引流。此外，若对WON单纯行支架置入引流术效果不佳，则需考虑联合坏死组织清创术。

胰腺或胰周坏死组织可发生感染而形成IPN，AP患者并发IPN时病死率极高，是导致患者后期死亡的主要原因，故积极治疗IPN对降低患者死亡风险及改善预后尤为重要。EUS引导下支架置入引流术是目前国内外治疗IPN的新兴微创技术，与传统的内镜引流术相比，EUS引导下行穿刺引流的安全性更高。王金金等[22]的研究显示，EUS引导下支架置入引流术治疗IPN的有效率与外科开腹手术相近(79.4%比82.6%)，而其并发症的发生率低于外科开腹手术(5.9%比34.8%)。

3.5 EUS在AP预后预测及随访中的价值

AP患者的预后与其病情严重程度密切相关，能够评估AP病情严重程度的指标[如C反应蛋白(CRP)、CT和急性生理学及慢性健康状况评分系统-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)等]均可在一定程度上反映AP患者的预后情况。临床上常使用增强CT来预测AP患者的预后，其可区分水肿型AP与坏死性AP，胰腺坏死情况及是否存在感染是决定预后的重要因素。然而，增强CT对于水肿型AP导致的胰周积液和胰周坏死的辨别能力有限，两者在CT图像上的表现相似。与CT相比，EUS能更好地识别胰周积液和含有固体组织的坏死性病变[23]。在EUS图像上，胰周积液表现为胰周无回声区域，而胰周不均匀回声区域则提示胰周坏死。此外，Cho等[15]的研究显示，EUS显示的GHA似乎具有预后预测价值，出现此征象的患者的临床结局较差，其发热、腹痛症状更明显，住院时间也明显长于无此表现的患者。EUS不仅可用于AP局部并发症的治疗，还可用于术后对AP患者的随访，以了解对局部并发症的疗效。

4 小结与展望

综上所述，EUS作为一种非侵入性诊断和治疗方法，将内镜与高频率超声探头相结合，在诊断AP、明确AP病因方面的准确度较高，较传统影像学检查更有优势。此外，临床上EUS引导下治疗AP局部并发症的应用也越来越广泛。然而，EUS检查结果与操作者的技术和经验有很大关联，经验不足的医师可能会忽略某些细微表现，且其图像是一种间接影像学证据，并不能完全取代传统影像学方法。此外，国内具有EUS设备及技术的医院有限，许多基层医院无法开展。尽管EUS在临床工作中存在局限性，但其作为一种新兴的检查及治疗技术，具有安全性较好、特异度较高等优点，在AP诊疗中具有广泛的应用前景。