“在场”的情感与道德实践：兼评《护理的温度》*

程 瑜 胥懿恩

新世纪以来，以患者为中心的护理理念在护理领域日渐被重视。但现实的护理实践中，护患矛盾依然突出。当代的医学教育强调了人文素养和人文关怀的重要性，但广大医护人员在现实的医患互动中依然觉得人文落地难以为继。医护人员能充分地理解人文关怀在和谐医患关系中的重要作用和意义，但是在照护实践的时候却又觉得无法可循，甚至觉得无所适从，最终还是回到刻板的和流程化的标准化护理操作中去，从而与当代倡导全人护理的人文护理理念擦肩而过。究其原因，主要还是在于人文观念的倡导者和教育者和照护行为的实践者互不了解，观念倡导与照护实践缺乏互补性和针对性，导致各行其是，最终渐行渐远。简而言之，理论与实践脱节是当代人文护理发展的一大瓶颈。笔者也曾专门撰文讨论过此问题。当笔者看到河北医科大学胡洁教授主编的这本《护理的温度》一书时，不禁眼前一亮。该书采用了当代医学人文界最为流行的叙事医学手段，详细记叙了100个护患沟通和互动的真实案例，内容包括从临床护理中可能出现的意外或失误，到通过语言及非语言(表情、仪态、身姿等)来支持患者进行治疗等不同侧重点，涵盖面的广度有效地使本书成为护患沟通中有例可循的工具书。同时该书以叙事护理为基础，通过法学、心理学、伦理学等不同人文社科领域的专家对这些案例进行深入的学理分析和人文解读，能最大程度上提升一线临床护理人员的人文素养和人文理论水平。

笔者常年从事护理人类学研究。人类学是一门兼具反思性与整体观的学科，“在场”的概念能很好地体现人类学对于照护行为的整体性理解。“在场”不仅是对于患者的身心照护，也包括照护者的情感与道德实践。笔者认为《护理的温度》一书充分向读者展示了护理人员通过“在场”给患者提供的整体性照护实践，同时本书也不仅局限于实践，更是将反思的视角融于其中，具有很高的跨学科理论价值。

1 “在场”的照护实践

近年来，针对越发引起社会重视的护患关系问题，有学者从各个角度进行解释和分析，其中以从护理学的角度出发来分析护患矛盾的实质与对策为多，包括从护理工作者和患者多方视角相交叉进行护患关系的解释[1]。而这些以理论性解释为主的分析尚不能完全解决当前存在的问题，由此以真实案例出发并结合多学科视角来指导临床一线的护理工作的《护理的温度》一书就具有切实的积极意义，即对于理论应用于实践的路径有所创新。

当前医学人文教育大多基于道德层面来进行呼吁，但仍缺乏具体的落地实践，而本书所选取的案例就是对于医学人文教育的具体补充性内容，其中不同学科视角的专家分析则是对于照护这一理论多角度的回应。具体来说，医学人文实践能力包括人文素养的认知和实践能力、医疗诊治实践中人文感知与践行能力、医患沟通能力与社会适应能力[2]，在《护理的温度》一书中就通过案例对于如何在现实生活中医学人文实践能力有所展现。以《如果做得不够好》一章为例，在现实医疗诊治的场景中有时会出现过于繁忙而遗漏某些需要使用的药物等情况，此时就需要护理工作者切实地对于患者的实际情况有所感知，并在护理过程中合理沟通，建立良好的护患关系。在沟通的过程中，书中更以细节为依托，对于姿态、语音、语调、语速、表情、动作等都有所指导和论述，这些从临床的护理实践中总结而出的经验是提升医护工作者人文感知、践行能力以及沟通能力与社会适应能力的有力工具，其内容还包括在沟通时加以何种动作来辅助，以及在具体的护患沟通情况中如何随机应变。以上种种都是医学人文实践的详细记录，有较高应用价值。不仅如此，同时也有多篇论文对这些护理过程中的细节进行了不同侧重点的分析，如《浅谈非语言沟通在老年病人护理中的应用》《浅谈非语言交流在机械性同期患者的护理应用》等。这些论文多发表于护理及医学杂志上，其论点和主旨多是以理论分析的角度来强调目光、表情、触摸等可以给予患者积极的情绪体验，但是这些论文缺乏具体的案例来对护理人员进行操作性的指导，《护理的温度》则相较来说以此见长。

同时该书在生活经验和实践层面上也对临床照护具体案例进行了多学科回应。目前医学人文界对于护理的研究往往忽略了照护实践的社会背景以及道德伦理背景，其中包括照护的核心概念——“在场”[3]。哈佛大学的凯博文(Arthur Kleinman)教授[4]论述“在场”的概念的时候说：如看着某人的眼睛，将手放在胳膊上并与他们说话。追溯凯博文教授关于“在场”这一概念的阐释则可以更加深入地理解“在场”所涵盖的情感与道德实践。照料自20世纪始才被广泛认识到其包含着如“在场”这样的道德行为[5]，这一点由凯博文教授在不同的文章中进行了深入的阐释，他也在近期出版的《照护》一书中，着重描写了他在照护妻子的过程中所进行的道德实践以及他们日常生活中的点滴，在对此进行反思时，凯博文教授认为照护不仅仅是针对患者的身体情况，来缓解其不适症状或改善患者的苦痛，当然这是重要的，但是更为重要的则是照护者需要充满人性光辉的“在场”，并由此而照护到患者的精神状态。这一点在现当代的生物医疗中经常被忽略，或被视为非理性的行为而被利益所阻隔；但是与此相较，很多民族医疗实践行为都在倡导“在场”这一举动，由此可以看出单纯从现代生物医疗的维度去分析必要的照护行为是不充分的，而更应该保持一种相对的观点去跨文化地分析不同医疗实践活动之间的异同并批判吸收[6]。综上，“在场”这一概念作为照护过程中的核心更需要照护人员注重与患者的情感互动和伴随着的道德体验。

《护理的温度》一书提供了大量的实践案例都强调了这些“在场”的行为也正是医学人文实践中所强调的内容，即通过眼神与动作等提供患者所需的情感支持。除此之外，从心理学专家的角度出发，这样的行为和语言正是支持性的心理治疗内容，如在目前我国常见的人口老龄化问题引起的独居老人入院人数上升以及老年人陪护老年人的现象，这就需要通过支持性的照护来维护老年人的身心健康，书中也有案例证实了这样道德层面的照护缩小了护患之间的距离并消解了可能出现的矛盾。当今社会老龄人群数量的上升不仅需要家庭予以关怀和照料，医院等医疗机构也是将“在场”理念进行落地的重要实践基地。参与照护过程的医护人员和实践者是可以通过《护理的温度》一书中的案例来体会具体在照护过程中如何通过“在场”来提供情感和行为上的支持。例如，在书中有案例讨论是否应该在病房开窗通风，这就需要医护人员在照护过程中具体问题具体分析，充分理解患者和家属一些行为背后的原因，不能面对问题时采用“一刀切”式的强硬态度，而是要通过语言和行为消解患者及家属可能存在的困惑和不解，缓和双方负面的情绪，来达到照护患者身与心的目的。这样通过“在场”才能体会到的道德实践，可以促使医护人员与患者双方都参与到照护过程中，并由此提升照护双方的关系质量。可以看出，是否开窗只是一个日常可能会经常出现的小问题，但仍然可能会出现沟通不畅的情况，因此，更需要医护人员“在场”，用适当的语言和动作来缓和患者精神上的压力。本书上述的论述不仅从心理学的角度支持了“照护”这一概念所具有的道德层面的内涵，同时也基于多种现实案例对于临床护理和医学人文教育实践都具有促进发展和完善的作用。

2 “他者”的关怀与共情

《护理的温度》一书除了可以通过照护理论的“在场”实践升温外，还有具有善于理解“他者”和善于共情的人文关怀视角。人类学在长期的对于弱势群体的关怀过程中，逐步形成了对于“他者”关怀的学科传统。从文化相对论至批判人类学的发展过程中，人类学都在强调“自我”与“他者”之间的交流[7]。不仅如此，“他者”与“自我”之间的关系则体现了人类学的学科转变，即不再将“他者”视为“客体”甚至是物品，而是将文化与“他者”相融合，且作为可以带有整体性地与之进行沟通的对象[8]。这样的转变不仅体现了与“他者”之间的沟通，同时也强调了对于“他者”的反思，即不再将“他者”物化，并同时思考“自我”可以在阐释“他者”时可以做什么。而要解析护理这一医疗过程及护患之间的关系，也可以通过《护理的温度》中关于“他者”与“自我”的伦理角度来入手。正如当代人类学倡导在发展中“自我”与“他者”共同进步一样，在医疗实践中，通过重视“他者(患者)”视角，并反思站在医护人员的视角来理解患者及其照护需求的多样性，更好地形成良好的护患关系，这也正是书中对于“医者仁心”的解释，即顾忌到患者及家属多样化的情况和需求，认同他们是独立的个体。

临床护理实践要求医护工作者秉持患者第一的原则，从《医院投诉管理办法(试行)》第十二条到《护士条例》等不同的条例和办法中都在强调“以患者为中心”的服务理念。而从“他者”与“自我”的角度来说，患者对于医护人员来说则可以理解为与自身相比具有差异性的“他者”，尤其是在医护人员在护患关系中可以说占据着主导地位的情况下，因此，更需要医护人员秉持着理解并关注“他者”的观念对患者有所共情，从而反思照护过程并维护护患关系[9]。正如凯博文教授在反思“在场”概念一样，对于“他者”也需要医护人员进行深度的理解，这要求医护人员不仅仅将“他者”认作是在商业模式下的“顾客”或“购买者”，因为如果这样会丢失照护实践中的情感和道德层面的互惠过程。具体来说，则是在通过对于人文护理理念的更新，将患者视为“他者”，即建立一种不同于以往的护患或医患关系，将患者的需求优先并更优质地理解患者的难处，而非简单地提供机械化的照护服务[10]。

由上述所论关于“他者”的概念在落地实践中，则强调护理人员可以与患者进行共情，这是指护理人员不仅仅需要关注患者的躯体病状，同时也要能够体验到患者的精神及心理世界，从而更全面地理解需要帮助的患者，并据此可以站在患者的视角来思考并解决出现的问题。正如在《护理的温度》一书中就有案例出现患者由于血小板低所以需要多次验血，并且由于护士太忙，所以需要患者家属送血样去检测的情况，但由于患者家属本身身体不适，引发了护患之间的矛盾。这时护士就需要以“他者”意识为指导，与患者及家属有所共情，理解不同的患者的特殊情况，从而用心体会到不同个体的差异性，包括共情对象的性别、年龄等因素，从而有针对性地解决问题、照护患者及家属。这样的实践思路体现了人类学视角下的整体性和反思性。目前关于护理中的“他者”这一主题的论文数量仍十分有限，关于如何具体地进行实践和操作是欠缺落地的案例展现的。因此，《护理的温度》一书从真实案例出发，细致入微地描写了医护人员在一线是如何与患者共情并解决现实可能出现的问题，因此具有很高的指导作用与价值。

3 叙事医学中生命志的尝试

共情能力也是叙事医学的核心要素之一。叙事医学正是医护人员实践医学人文并将其融入日常的医护实践中重要的范式，这一范式在2001年1月由丽塔·卡伦在《内科学年报》上发表《叙事医学：形式、功能和伦理》一文中首次提出。叙事医学旨在探讨文学叙述对于医学的积极作用，并根据文学叙事阐明患者的生命故事，来弥合医学人文与生物医学之间的间隙。在叙事医学的实施与阐释过程中，医护人员可以与患者共情，并在治疗和写作中形成反思的姿态[11]。

优美的叙事和恰当的共情也是《护理的温度》一书的另一大特色。如书中记录的临床实践中患者恐惧手术，而护理人员则是以倾听并理解其生命故事为途径，来与患者共情并达到安慰患者的目的。具体来说，则是了解了患者曾经有好友在做手术时产生了并发症，最终带来了很大痛苦，降低了生活质量，因而产生了对于手术无法控制的恐惧情绪。在不了解患者的生命故事时，医护人员是很难理解对方的，但通过叙事医学的范式，对于其生命故事进行深入的吸收和解释后，就可以构建出护患之间沟通正面的渠道且在后续的治疗中达成共识。这也可以理解为是叙事医学中生命志的尝试。生命志发源于人类学民族志，在医学护理的过程中则指的是医护人员走进患者的患病故事，来通过对其疾病和治疗意义的解释与重构来完成微型的民族志[12]。在上述案例中，医护人员走进患者的故事，倾听并理解患者多样性的需求，从而可以有针对性和可操作性地进行劝解。这一转变也是呼应了近年来我国护理领域对于叙事医学的应用趋势，即开展以患者为主体的叙事医学。与以医护人员为主体进行对比，可以看出以患者为主体的叙事或更具有积极效果，且更符合生命志这一民族志类型的逻辑[13]。以患者为主体的叙事医学一方面强调了医护人员对患者的倾听。另一方面也将主体性交还给了患者，给予了他们更多样性的沟通渠道和方式。

同时叙事医学也需要回到自身，对于自身进行反思，如在某些案例中，涉及到了医疗费用，部分工作繁重的医护工作者无法体谅患者细微的心理变化，包括患者可能由于不了解引发对于多收费等情况的怀疑，从而导致了医患进一步沟通乏力的现象。这样的现实问题在医院中屡见不鲜，而医护人员正是可以通过实际出现过的案例进行复盘，聆听患者的想法并理解患者在这一过程中的心态转变，整合心理治疗中的沟通技术，如解释、建议与指导，从而做到在护理中以患者为中心，帮助患者以更整体的视角来理解事情的全貌，从而促使医患关系更和谐地发展。因此在反思自身时，就可以进一步地提升自身的专业技能和沟通技巧，并激发对于自身职业的热爱和自觉。在此基础上，个体反思也可以与集体反思相结合[14]，《护理的温度》就可以看作是集体反思的结晶，具体来说，本书不仅仅有案例作为讨论的土壤，更有多学科的专家对案例进行专业角度的分析和解释，同时辅以成功解决的示范，从而形成了有操作性的护理方案。这样集体反思后的结论不仅有益于护理人员的具体实践，同样对于个体自身也有积极的完善作用。

有学者论证叙事医学在真实的医疗实践中容易出现空壳化的现象，因此平行病历正是这一创新性医学人文范式的实践路径。顾名思义，平行病历是对生物性医疗过程病历的补充，目的是在临床过程中使用非教科书性的语言对患者的病痛和治疗过程进行书写和反思[15]。《护理的温度》一书中案例所呈现的虽然不能称之为完整的平行病历，因为这些案例更侧重于护理与沟通的过程，但是这些案例与分析正是平行病历的有效尝试，正是通过这些案例可以有效地进行反思，从而有针对性地促进医护工作者与患者间的共情，提高了护患沟通的质量，消弭可能出现的护患矛盾。例如，在书中有叙述关于在医护人员的工作过程中出现失误的情况，但部分案例表现出医护人员可能会在这种情况中一开始语气不好或搪塞患者的情况，因此将小矛盾激发成了大问题，而在书中案例反思的过程中强调了沟通的具体步骤，如在不同的案例中进行道歉的时机，并从心理学专家的角度分析了道歉这一沟通过程中，医患双方地位的改变以及如何成功带动患者原谅的意愿。这样的记叙可以使作为读者的医护人员有效地深入了解不同案例发生的原委，并以己度人来反思在日常沟通中可以改进的地方，从而做到医学人文观念的转变，主动地改善与患者之间的关系。因此本书从这个角度来说可以视为避免医学叙事滑向空壳化的成功尝试案例，是叙事医学实践成果的优秀展现。

《护理的温度》以真实案例为主要内容，多层次地对于护患互动与沟通进行了剖析，立足于护理人员在护理实践中“在场”的情感与道德实践，而这些剖析正是人文护理理论实践落地的具体路径。其中同时通过人文社科领域专家的深入学理分析和专业加持，使得该书不仅能提供具体人文护理实践指引，更能提供人文护理理论指导，同时也是一线医护人员与专家的集体反思成果。整本书具有跨学科的整体视角，将心理学、社会学、法学、人类学、护理学等不同维度相整合。概而言之，《护理的温度》一书理论与实践相结合，可以迅速提升临床护理人员的人文专业素养，也可以为人文护理研究者和教育者提供鲜活的个案；既是一本临床人文护理指南，也是一本人文护理专业理论读本。是为记。