智能医疗能否取代希波克拉底传统*

邹文卿 吕禹含

希波克拉底被誉为现代医学之父、伟大的医生，在医学史上他首次将疾病归咎于自然原因，将治疗技艺从迷信、魔法与宗教中解放出来，认为治疗应基于观察、推理与经验。疾病不再是诸神的诅咒，也不再是神怒的惩罚，疾病得到了合乎逻辑的解释。希波克拉底将医学推入到理性与科学时代，是医学史上一次新的开端。希波克拉底传统注重临床观察、逻辑推理与人文关怀，深刻影响了两千年来医学的发展。当前，人工智能与大数据技术给医学带来了革命性变化，新兴技术以其精准与便捷性为现代医学发展带来了强大支撑。与此同时，手术机器人、远程医疗等新技术、新模式的发展对临床医学提出了挑战。智能医疗下是否还需要临床？希波克拉底传统能否被取代？现代人在享受智能医疗便利的同时，也遇到了缺乏人文关怀、忽视病人身心整体性与个体差异性等诸多问题，人们不得不重新反思智能医疗在临床中的价值与地位。朗景和院士呼吁：“大数据淹没一切，但是，总有数据以外的什么，在某个地方呐喊！”杜治政先生提出，医学的根本目标是谋求人类健康，但是，当今医学发展符合这一目标吗？面对新的时代问题，重新对希波克拉底传统进行分析具有重要的理论意义与紧迫的现实价值。

1 希波克拉底传统与临床医学

希波克拉底传统代表了希波克拉底对医学知识和实践发展的影响，构成了几乎所有医学理论的基础。理性与经验是希波克拉底传统区别于僧侣医学及其他医学的最重要特征。希波克拉底的医学体系基于三要素理论，病人是心身实体的整体，疾病受自然规则的支配，医生被认为是自然的医学艺术的帮手与仆人。其创造性提出的整体、个体的观念使医学开启了临床观察的传统。希波克拉底的著作经过盖伦等人的大量工作，传授到了阿拉伯和西方世界，现代医学的发展仍然可以从希波克拉底传统中吸取宝贵经验。

1.1 注重临床观察的医学思想

希波克拉底传统注重观察、临床与逻辑推理，首次将医学建立在经验的基础上，使医学摆脱迷信与诡异的思辨，将治愈病人作为医学的最终目的，显示出了自然主义与理想主义的特征。希波克拉底最杰出的成就与最著名的著作是他毕生临床经验的总结与精华，当前仍在使用的一些临床经验与医学术语源自于希波克拉底的创造。

现代意义上的临床医学正式诞生于18世纪末，在19世纪得到快速发展并建立起专业体系。而注重临床的医学思想早在希波克拉底时代就已提出，希波克拉底甚至把临床医学作为自己的创造，其临床传统将病痛从上帝之手抽出，以古希腊独树一帜的理性观念去对待医学，使医学成为了一项科学、理性的活动，一直延续至今。希波克拉底主张的临床思想打破了早期医生对疾病一概而论的治疗观念，与医学外科初衷相违背的治疗方式逐渐被希波克拉底的临床治疗所取代。试图从临床观察中做出超越前人经验的判断是希波克拉底的伟大创造，医生应该注重事实观察而非经验臆想的医学思想为后人和医学的发展留下了宝贵经验。

1.2 “治病人”而非仅治病的价值追求

医学的发展治疗了许多严重疾病，但它的目标已不再清楚，它的主要责任是无论在什么情况下都尽可能地维持人们活着吗[1]5？古希腊并没有政治干预医疗的合法性，任何人都可以为他人治病，医生为了牟取更多的利益而相互竞争，以宗教为大的巫医和教会人员更是随意地欺骗百姓。进入到科学革命后的19世纪欧洲，治疗怀疑论仍然抛出医学的根本责任不是治疗病人而是研究科学机制的观点。

医学混沌的时代背景启发了希波克拉底第一次挖掘医生的本质。在他眼中，医生和病人的关系是剔除了医患利益下的人与人之间的情感对话，是包涵仁爱之心的灵魂共鸣。希波克拉底是最早的医学人文主义者，他写出了《希波克拉底誓言》并向世人宣誓：“无论何时登堂入室，我都将以患者安危为念，远避不善之举。”[1]36以病人的生命为重，秉持医生的修养。视医学为艺术，做这种艺术的仆人。医生面前无高低贵贱之分，只有一个共同的角色——病人，也只有一个共同的使命——治病人。在希波克拉底看来，医生应对经济拮据的病人提供诊治，“爱人之心正是爱艺术之心”[2]74。医学人文品格是指无私、谦虚、积极进取、廉洁忠贞、摒除迷信等优秀非凡的品格[3]。希波克拉底带有人文主义的临床思想，不仅在当时指导着医生秉承仁爱观念去对待任何一位病人，打破了医学的宗教迷信观念，开始了对疾病的理性认识，而且指出了现代医学的发展方向和伦理道德规范，预设未来医疗需要在什么样的科学框架下发展。

希波克拉底提出的“治病人”的医学思想在某种程度上是对当时医学理论的否定，相比于其他医生照搬理论治疗病人的方式，他更强调临床观察结果的重要性。其实质是面对宗教神性下的治疗观念对医生、病人和自然之间关系的重新审视，是对古希腊医学的重新理解。希波克拉底所倡导的医学之美，在黑暗的医学时期泛起曙光，至今仍是医生心中最高的道德信仰。

1.3 注重身体和心灵统一的整体性

希波克拉底传统的整体观对疾病的病因做了解释，认为疾病是由于机体内部的四种体液的不平衡导致，并且将身体视为一个有机整体，其各个器官必然相互联系、相互影响，某个部位或器官的疾病势必导致整个身体的不健康。希波克拉底同时认为心理和生理也会相互影响。心理和生理有机统一，任何一方面发生病变都会导致其他方面发生变化。希波克拉底为病人的治疗提供了一个总的思路，建议医生在治疗疾病时要注重整体性，将疾病、体质、年龄等要素相联系，进行治疗的人必须首先了解整个人作为一个独特的心身实体，并与外在环境紧密相关。希波克拉底通过大量的临床观察，对病人进行系统深入的分析，阐述了疾病产生的自然原因，提出了身体与心灵相互联系，将治疗艺术与哲学、神与人分离开来。

通过人为手段重塑身体内部的平衡来达到统一的和谐是希波克拉底的临床治疗观念之一。只治疗受影响的部分并不是一个整体的治疗方法。希波克拉底强调人体和自然的统一，认为健康的身体是由生活习惯、身体特性、心理变化、生活环境所共同影响的。“应该考虑到一年各个季节产生什么影响……其次是要认识冷热风的影响……还必须熟悉水质……走到一个陌生的城市时，医生应该考察其方位……还有，生活方式、生活习惯也不同”[2]17。他要求医生在治疗之前先去了解每一位病人的健康习惯和身体特性，熟悉当地的水文、气候、风向、温度等环境因素，将各种因素结合思考，在整体的基础上分析部分病理。希波克拉底整体性的临床观念所提出的注意身体内部的平衡、心理对生理的影响、自然环境对疾病的诊断和治疗等观点，自提出以来便被医生们广泛地应用于临床实践中，并在后世的几百年中成为西方医学的正统思想指导着医学行为。

1.4 注重病人个体差异的个体性

希波克拉底在注重心身整体性的同时，也认识到了病人个体性的差异，由于个体的体质、生活习惯与自然环境的不同，不同的病人所患疾病也存在差异性。“人体内外还有许多别种构造，它们因病人或健康人的经历不同而区别很大”[2]15。而且这种差异不仅体现在病人的体质方面，在不同病人的不同年龄阶段，其病症也存在着明显的差异性。由于病人个体差异所导致的疾病特征是医生所要洞察的内容之一。例如，在希波克拉底的作品中记录了某种流行病的成因和治疗方法，患上这种流行病的病人在临床上呈现耳旁肿胀、发热的特征。但是对于大多数患此流行病的年轻人，生理上不会出现太多异常，久而久之便可自愈；年长者或许伴随着干咳和发烧，需要卧床休息予以缓解。希波克拉底坚持对于同一种疾病的治疗，在不同的病人身上需要采取不同的治疗手段，这要求医生在临床观察时，需要了解病人的性别、年龄、身体素质、饮食习惯和生活习性，基于不同病人的特点，给予合理的治疗手段。一般来说，个体的差异远不止体现在性别、年龄、体质、环境、季节等方面，医生需要在治疗的方式上动态分析各种因素给患者带来的影响，灵活地做出医疗诊断。

2 智能医疗取代临床医学的挑战

人工智能在医学领域的应用不断扩大，医学模式带来革命性变化。但是，智能医疗导致的医疗事故时有发生，并且出现了价值观错位、人文关怀缺失、远离病人等诸多问题。

2.1 技术发展不成熟引发医疗事故

自20世纪90年代中期以来，手术机器人已经在临床上得以应用。相较于传统的临床手术，手术机器人提供了许多便利之处，包括远程操作手术的开展，安全的手术程序，病人感染和失血的风险率低等。机器人装置可以避免外科医生手指的颤动，从而更加精准地控制手术工具。但是，手术机器人还在发展的初始阶段，不成熟的技术暴露出一系列问题。如手术机器人没有对触觉的反馈功能。相较于传统手术，手术机器人无法对病人的身体组织做出及时的临床判断，对于机体组成部分的质地和波动无法反馈给机器，操作机器人的手术医生必须通过智能设备所获取的视觉信息进行分析和处理不同部位组织的特质，以保证手术刀对于组织的作用力是十分合适和有效的。这就导致机器人始终需要在技术精湛的手术医生的操作或者监督下进行。不然，轻则会对病人进行无效的操作或间接延长了手术时间，重则会导致手术出现重大失误甚至威胁到病人的生命。2015年，在英国进行了首例机器人操作的心瓣修复手术，结果以失败告终。机器人将心脏放错位置，戳穿了病人大动脉，病人在手术后不久失去生命。此外，机器人工作噪音太大、机械臂操纵失灵等问题也需进一步解决。

2.2 机器无法实现“治病人”的价值理念

在临床决策中，以病人为中心，知悉病人的要求是希波克拉底和临床医学所秉持的准则。病人有权利并且有必要保证自己的知情权，需要与医生保持紧密沟通，共同决策。病人的心理动态、价值理念以及生活态度与价值观等均是医生做出决策的参考因素。因此，对病人的治疗不仅仅是一个技术性的医学问题，其中包括伦理学甚至人生观的问题[4]。医生的决策是综合医学知识与病人意愿的结果，是医患之间价值观念的统一，而这是人工智能在执行临床决策过程中所欠缺的。例如，面对身患绝症、无力回天的病人，多数医生与病人更倾向于选择痛苦较轻的保守疗法，同时医药费用的负担能力也是医疗决策的重要因素。而智能医疗则将延续病人的生命作为唯一目的。机器人在面对场景多样性和复杂性的临床决策上，无法综合考虑病人承受病痛的能力、心理压力与医药费用等多种因素。因此，机器人无法给病人提供符合其本身价值取向的决策，这是由人工智能自身算法所决定的。自身框架的局限性天然导致了机器在维护病人价值观念方面始终无法突破，其本质是技术本身不具备人文关怀的结果。智能医疗始终是以物性的“疾病”为对象，不能将“病人”作为治疗的核心。

2.3 人工智能取代临床忽略了病人的个体差异

智能医疗时代下，电子病历、线上诊疗程序、网站查询系统进入人们生活，智慧服务数据应用正在逐渐颠覆传统的看病方式。以电子病历为例，依托数据中心为理念的电子病历系统对病人的数据进行高效检索，对病种病理诊断分析、预后分析形成了高效的医疗诊断模式。但是，电子病历无法充分界定病人的个体性差异。例如，在主要症状和体征相同的情况下，由于模板的普遍性，智能医疗出现了大量的雷同病历，失去了病历的个性化，未能真实地记录病人的疾病信息[5]。电子病历的应用现状是与希波克拉底个体临床观念相背离的。某疾病在临床表征上也许类似，但是诱发疾病的病因不尽相同。医生要做出准确的临床诊断往往离不开对病人的大量观察，尊重个体差异性而不是对相似病历的生搬照用。毋庸置疑，只有保证病人信息的正确性，医生才能对病人进行合理的治疗。而机器诊断往往只针对最表象的临床特征做出反映，忽略了产生疾病的内在机理与病人的个体性。

2.4 人工智能取代临床存在人文关怀缺失

根据希波克拉底的理念，医生主要关心的是病人，而不仅仅是疾病。关心病人、以病人为中心的人文精神是希波克拉底传统的一项重要遗产。智能医疗取代临床，创建了不以病人为导向的医疗系统，是将疾病而不是病人作为了治疗的中心与对象。医疗人工智能的意义是为病人提供医疗服务和树立其价值取向，其核心是保证病人的安全。所以无论手术实施主体是医生还是机器人，手术的初衷是对病人的关怀，其底线是不伤害病人。处理好二者之间的良性互动才是解决医疗人工智能和希波克拉底传统冲突的关键。机器所秉持“以病为本”的观念是与人们一直以来的“以人为本”的观念相悖的，这是人类转而信仰技术、崇拜技术、追求实用主义下人文主义缺失的表现，践行人文主义传统是为提升医学温度，更好地实现医患关系的对话。

2.5 人工智能取代临床存在医学整体性缺失

希波克拉底将病人视为心身统一的整体，而不仅仅是器官的综合体。智能医疗无法体现临床中的医学整体性特征。现代医学技术将身体拆解为各个部件进行分析，无法将病人的身体、心理因素、营养和生活方式、外界自然环境进行整体性分析。整体论是希波克拉底传统的一个重要方面，将身体作为一个整体，并且将病人置于所处的宏观环境之中，他建议医生在考虑疾病的病因时注重外界环境的变化。希波克拉底强调身体、思想与精神相互依存，个人与自然环境、社会环境须协调统一，这种思想逐步被当代整体医学所认可与接受。智能医疗针对的是物性的疾病与具体器官，忽视人的心理、行为习惯以及外在环境等各要素间的紧密联系。

2.6 人工智能取代临床存在权责利不清晰

当机器系统在临床观察上由于分析不当导致了医疗事故，机器人在手术过程中因故障而导致病人身处危险的境地时，责任归属如何界定？机器人医生能否被赋予医生的权力并且完全履行医生的职责？目前，我国对于医疗人工智能领域内“权责利”的界定尚不明确，针对智能医疗安全与伦理风险的评估还不充分，手术机器人的局限性与边界问题需要深入研究讨论，智能医疗在临床的应用缺乏制度与伦理基础。

3 智能医疗与希波克拉底临床思想的结合

3.1 智能医疗亟待回归希波克拉底精神

虽然智能技术引领了现代临床医学发展方向，但是人工智能所带来的人文主义精神的缺失使智能医疗与希波克拉底传统越走越远。如果我们对智能医疗现状进行深入审视与反思，就可以发现希波克拉底的医学哲学思想依然熠熠生辉。希波克拉底提出，医生要以病人的生命为重，做医学的“仆人”。即便科学技术已遥遥领先，但是医学的仆人只能是医生，而非人工智能。毋庸置疑，希波克拉底的医学水平已经被超越，但他所坚持的医学精神，至今仍然是每个医者最高的道德标准。智能医疗的发展应是建立在精神世界更加丰富的医生基础之上，病人要托付给医生而不是机器。临床医学要关注医学精神的弘扬，让医生这项职业变得更加神圣和伟大。这种神圣与伟大和金钱无关，这是一种职业的伟大，更是一种人格的伟大、道德的伟大，因为它的支柱是良心[6]。我们要做的是将希波克拉底的传统观念与现代医学技术的巨大力量完美地结合起来，而不是摒弃医学“以人为本”的核心价值。

3.2 坚持临床医学以人为本的核心价值

在医学实践中，始终都要坚定智能医疗“必须为了人，必须依靠人”这一观念，“以病人为中心”是医学和智能医疗的共同愿景和终极目的，守住医学的这一疆界尤为重要。不仅如此，还要时刻要求从医者坚持人本精神，尊重病人的生命健康，将希波克拉底精神更好地运用于医学实践之中。诚如希波克拉底的信仰——医生为之善举，为病人带来关爱与希望。智能医疗作为全人类的事业，不仅不能弱化临床医学“以人为本”的医学价值，更要强化这一价值，要打造人文价值、技术与市场兼容并进的智能医疗体系。脱离了医学人文精神核心价值与本质内涵的医学不能称之为医学[7]。

3.3 明确智能医疗在临床中的辅助作用

临床医学行为是一种社会行为，更多的是人与人之间的交互，没有情感的冰冷机器不能超越其角色基本属性的壁垒。所以，智能医疗要明确在临床医学中的从属地位，作为医生的助手提供辅助职能。医生的任何观察都不是纯粹的、客观的现象表征，而是受观察者个体的理论知识和经验积累的影响支配，是对“病理刺激”做出的渗透在观察中的主观认识。受医学理论、诊断经验、工作年限的影响，每一位医生都是独一无二的，对于同一病理做出的诊断和提出的治疗手段也不尽相同。这就要求在临床上，医生作为实施临床手段的决策者，借助人工智能对各个模态的综合数据进行分析，对检查结果进行合理的诊断。人是生理和心灵的统一，医生可以通过对病人的心理状态提供独特的治疗方案；亦或通过对病人的关怀完成对病人心理健康的重建，“总是去安慰”对于治疗其同样重要，这是机器人通过人工智能学习所无法企及的。人工智能通过算法从原始数据中提取信息建立模型，通过模型去处理尚未建模的大数据集，其学习的是一种客观经验，本质上是对于经验知识的积累。相比于医生，机器人缺少了主观经验上的病理判断，而主观经验才能更加深刻地反映出现象之下的本质内容。所以，机器只能充当辅助医生在病人身上发挥其价值的媒介，真正为病人负责的还是医生本身。

3.4 智能医疗亟需加强人文关怀

人文关怀是医学的本源，智能医疗是医学的手段。智能医疗是在功利驱使下达到预期目的的“工具理性”行为，而医学的核心价值是人文主义的关怀，它代表了“价值理性”的追求，更加注重被前者所漠视的精神情感。在临床治疗当中，机器为了达到治病的目的往往选择治疗方案当中具备最大功效的方案，在这个过程中，为了纯粹的唯一的目的，工具理性更容易走向极端。但是医疗不仅仅是诊疗行为，还是一个复杂的交互过程，相比于工具理性的客观标准，价值理性所遵循的主观标准并没有一个标准答案。单一的客观价值尺度或者单一的主观价值尺度，都将导致科学和人文更大的分裂。实现智能医疗和人文主义精神的结合是工具理性和价值理性的统一。具体到医疗实践中，要求医者注重病人其本身作为主观能动性的自由个体身份的重要地位，坚持希波克拉底以病人为中心的人本思想，纠正医学活动中医学行为“重利”的偏向性。在医疗的智能化发展过程中，践行“人”作为一切实践活动的行动者和承受者，审度追问物我关系的合理性，才能保证智能医疗健康的发展。同样，未来医学要求医生应该从众多的主观因素中衡量、判断目标本身的价值，寻找更加完备的治疗方案，真正做到维护病人的合法权益，为病人提供优质的医疗服务，对病人负责的本质行为。将“以病为本”转向“以人为本”，治“病人”而不仅仅是治病。

3.5 智能医疗需要“技术-伦理”规范

智能医疗不仅是技术突破的新成果，也是当代社会发展的需求。但是，技可医人，也可杀人，技术能力和技术规范的良性互动对于医疗智能化具有重要的现实意义。任何技术的发展和应用，都需要技术伦理的一次革新，前沿技术更是如此。一味地想通过科技发展来完善自身认知，把技术进步作为提高实践能力和解决问题能力的唯一途径是人类对技术万能论的美好祈愿。没有制度规范、伦理行为道德约束下的科技发展如同游走在黑洞边缘。智能医疗的发展亟需技术伦理的矫正，以达到“底层冲动”和“顶层设计”的有力结合。希波克拉底认为伦理行为是医生的首要特征，医生的位置应在病人的床边，对医学的爱就是对人的爱。医学研究应为人类服务，而不是技术本身。目前，医疗人工智能的水平只能聚焦在环境、行为、能力三层，即聚焦自身所处的外在环境和支持条件下，通过赋予自身的行为和能力对外界有所反应。在临床医学中，医疗人工智能只达到了“能”的原初目的，而远不及“智”的宏伟设想。“智”与“能”之间的鸿沟便是对信念价值观、身份、精神的更高层次的把握，希波克拉底临床传统为这一目标提供了指南。

在医学伦理领域，价值有其特定的范式。一般而言，医学科技活动的理论价值可以从核心层、基础层和实践层三个层面来理解[8]。实践层面的伦理价值要求临床医学行为要符合现代医学导向，为病人提供安全、合理、便捷的诊断治疗。基础层面的伦理价值代指为医疗人工智能的建构包含健全的医疗规范准则。核心层面的伦理价值则要求发展主体内化希波克拉底仁爱、无私的医学精神内核，并在不断交互的过程中达到科技与人文的统一性。核心层既是未来医疗人工智能发展的根基，也是现代临床医学与希波克拉底传统结合的目标，把握好医疗人工智能的核心建构才能完成医学技术伦理的规范。《希波克拉底誓言》提供了一种医学领域内至高无上的伦理标准，被称为“希波克拉底伦理”，用于对疾病、病人、医生相互作用的职业职责，以及定义了职业和对病人与社会的责任。

4 结语

希波克拉底首次将疾病归因于自然原因，并且非常重视临床，形成了注重观察与分析的理性临床思想。在希波克拉底医学中，临床检查是诊断过程中最重要的一步。根据“希波克拉底方法”，成功的诊断以详细的病史为前提，病史应始终遵循详细和完整的临床评估。同时，人文精神是希波克拉底一直倡导的内容，他将病人作为心身整体，而不仅仅是器官的综合。按照希波克拉底的思想，理想的医生主要关心的应是“病人”，而不仅仅是“疾病”。《希波克拉底誓言》至今仍是每位医生学习的道德指南。“回到希波克拉底”像是一个乌托邦式的愿景，因为人类早已无法逃逸现代科技的巨大引力。但是，人类社会的发展所带来的一切问题不可能尽由科学技术的发展来解决，医学领域同样适用这个道理。现代医学技术的进步逐步改变了整个医学的结构与模式，临床医生在病床旁记录病史、检查病人、评估临床体征的传统逐渐改变。但是，先进医疗技术的功能很多时候被高估了，除了对技术的过度信任导致不可避免的医疗事故外，机器化、智能化的医学实践逐渐缺乏人文关怀与人性底色，与希波克拉底传统渐行渐远。我国医学哲学的奠基人杜治政教授[9]在《医学在走向何处》中总结了人文精神在现代医学中的价值与作用：人文精神是现代医学的灵魂和旗帜，医学科学是医学人文的载体。智能医疗忽略了临床的重要价值与心理活动的复杂性，将病人视为一种物化的疾病，而不是独特的心身整体。未来医学一定是融合了医学科技与人文价值，并且融通了希波克拉底传统这一古老而又神圣思想下的完美诠释。智能医疗始终无法取代临床医学，更无法取代希波克拉底传统。智能医疗与希波克拉底思想的对话是解决智能医疗与临床问题的关键，两者相结合是临床医学发展的方向，将推动现代医学朝着技术理性与合乎人性的方向发展，注重察觉、辨析、体验，让医学伦理遍布临床[10]。