导管碎栓联合导管溶栓治疗肺栓塞对右心室功能的影响

冉继朋 张静波 刘丽英 李 闯 杨静云 马振杰 邱士超

保定市第一中心医院心脏血管外科，河北 保定 071000

肺栓塞是指源自静脉系统或右心系统的栓子脱落，堵塞肺动脉或其分支为其发病原因的疾病或临床综合征总称[1]。肺栓塞临床表现多样，急性肺栓塞主要病理生理改变为肺血管床减少和肺血管痉挛[2]，导致肺循环阻力和右心室负荷增加，严重时可引起右心功能衰竭，大面积肺栓塞可导致患者休克或猝死[3]。对危险度分层为高危、中高危的患者，目前通常采用外周静脉溶栓进行治疗[4]，本研究使用导管碎栓联合导管溶栓对肺栓塞进行治疗，旨在研究两者联合治疗肺栓塞对患者右心室功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月至2020年10月于保定市第一中心医院接受介入治疗的高危、中高危肺栓塞患者60例为研究对象。纳入与诊断标准：（1）确诊为肺栓塞患者；（2）以休克和低血压为主要表现，体循环收缩压＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），或较基础值下降幅度≥40 mmHg，持 续15 min以 上；（3）血 流 动 力学稳定，但存在右心室功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）和（或）心脏生物学标志物升高；RVD的诊断标准，超声心动图或肺动脉增强计算机断层扫描（computer tomography angiography，CTA）提示右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞0.9）；右心室游离壁运动幅度减低；三尖瓣反流速度增快；三尖瓣收缩期位移减低（＜17 mm）。排除标准：（1）存在溶栓禁忌证；（2）既往有心脏瓣膜病史；（3）合并严重心、肝、肾等系统疾病。按照随机数字表法将患者分为联合组和对照组，各30例。联合组，男性16例，女性14例，年龄38～70岁，平均（58.08±3.09）岁；平均体重（65.39±2.02）kg；合并糖尿病9例，高血压14例，下肢深静脉血栓形成12例。对照组，男性18例，女性12例，年龄40～71岁，平均（58.12±3.13）岁；平均体重（65.86±1.98）kg；合并糖尿病10例，高血压13例，下肢深静脉血栓形成11例。两组患者基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予卧床、患肢制动、吸氧等常规治疗，并于溶栓治疗前均口服水溶性阿司匹林，同时服用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻断剂和硝酸盐。对照组患者使用导管溶栓进行治疗，使用重组人尿激酶原为溶栓药物，将20 mg药物和20 ml生理盐水进行混合，经过术中经股静脉留置的猪尾导管将药物注入肺动脉栓塞部位，推注药物时间不宜超过3 min。联合组患者应用普通泥鳅导丝及5 F猪尾导管相互配合对栓塞部位进行碎栓，碎栓结束后使用重组人尿激酶原为溶栓药物，剂量、推注方法及时间与对照组相同。术后两组患者皮下注射依诺肝素钠注射液（100 U/kg，每12 h 1次）。

1.3 观察指标

术后1周，复查超声心动图，观察并统计右心房横径、右心室内径、肺动脉直径和三尖瓣反流速度，测肺动脉收缩压，并采用免疫发光法检测高敏肌钙蛋白T表达水平，采用电化学发光法检测B型脑钠肽前体（pro-B-type natriuretic peptide，pro-BNP）表达水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声心动图指标比较

治疗前，两组患者超声心动图指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者超声心动图指标低于治疗前；联合组患者右心房横径、右心室内径、肺动脉直径短于对照组患者，三尖瓣反流速度慢于对照组患者，肺动脉收缩压低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者超声心动图指标比较（±s）

表1 两组患者超声心动图指标比较（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；同组内与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

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2.2 高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平比较

治疗前，两组患者高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平低于治疗前，且联合组患者高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平比较（±s）

表2 两组患者高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平比较（±s）

注：与同组内治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

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3 讨论

高危、中高危肺栓塞患者因栓塞面积大，导致肺循环阻力和右心室负荷增加，严重时可引起右心功能衰竭导致患者休克或死亡[5]。右心室功能受累后，机体会进入自主恶性循环，影响血流动力学，因为肺动脉阻力增加会使右心室后负荷增加，右心室出现代偿性扩张，室壁张力增加、冠状动脉血流下降，导致右心室缺血输出能力下降[6]；同时，当容量过负荷时，右心室充盈压进一步上升，加重右心室扩张和三尖瓣反流，影响器官血液回流，导致器官充血和水肿[7]；右心室充盈压高和心排血量下降后导致心包腔张力升高、室间隔左移、左心前负荷降低进而影响左心室输出量，进一步通过降低主动脉根部压力而影响右心室的灌注[8]。因此对高危、中高危肺栓塞患者治疗的关键是早期确诊并评估其危险程度，采取正确的治疗方法。药物保守治疗包括抗凝和溶栓治疗[9]，但对于高危、中高危肺栓塞患者，全身静脉溶栓起效慢、效果不能即刻体现，全身静脉溶栓的出血并发症也限制了其临床应用，20%的患者会合并严重出血，包括3%～5%颅内出血[10]。

随着介入治疗技术和新型溶栓药物的发展，介入治疗高危、中高危肺栓塞患者获得良好的临床疗效，并受到广泛重视[11-12]。采用导管碎栓通过猪尾导管的机械旋转作用，可以将主干内大的血栓碎成小血栓，使部分小血栓进入肺动脉远端分支，开放受阻的肺动脉主干，改善肺内血液灌注，降低肺动脉压并尽早改善右心室功能[13-14]；同时碎栓后联合导管溶栓，血栓与溶栓药接触的表面积增加，能够使溶栓药起到更好的效果。本研究选用的溶栓药物为重组人尿激酶原，是一种纤维蛋白选择性的溶栓剂，又称为单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，具有溶栓作用强、溶栓治疗后再通率高，且出血不良反应小等优点[15]。

超声心动图为循环衰竭患者的常用评估手段，能够早期、全面、动态地对右心室功能及肺动脉压力进行多维度评估[16-17]。如右心室内径、室壁厚度、右心房横径、肺动脉直径、三尖瓣反流速度和肺动脉收缩压等右心室及肺动脉压力指标[18-19]。心肌损伤标志物被广泛应用于评估心脏功能，高敏肌钙蛋白T和pro-BNP均与急性肺栓塞患者的预后明显相关[20]。本研究结果显示，联合组患者右心房横径、右心室内径、肺动脉直径短于对照组患者，三尖瓣反流速度慢于对照组患者，肺动脉收缩压低于对照组患者；联合组患者高敏肌钙蛋白T和pro-BNP表达水平低于对照组患者，差异有统计学意义。

综上所述，导管碎栓联合导管溶栓治疗高危、中高危肺栓塞效果显著，能够明显改善患者右心功能，具有较好室的临床适用性。