心肌梗死：左右大不同

张海澄

我们一般所说的心肌梗死大多数发生在左心室，但在临床上，应特别警惕是否发生了右心室梗死。

人的心脏就像一套两室两厅的房子，左右两个心室就是最重要的卧室，左右两个心房相当于客厅，血液都要从客厅经过，才能进入卧室，然后心脏收缩时把血从卧室射出，右心室射血进入肺动脉进而在双肺进行气体交换，变成富含氧气的动脉血，回流进入左心房；左心房的血进入左心室后，射血进入主动脉，供应心脏、大脑、全身各脏器和组织。左右心房与心室各司其职、完美配合，才保证了我们全身对血液的需求。

我们一般所说的心肌梗死大多数发生在左心室（偶尔也可伴心房梗死），但在临床上，应特别警惕是否发生了右心室梗死，因为这时的诊断、治疗均有其独到的特点，需要特别注意。

右心室梗死很少孤立存在，常与下壁心梗相伴，一般来说，约1/3的下壁心梗患者会合并右心室梗死，约50%的急性下壁心肌梗死及不少于10%的急性前壁心肌梗死患者存在右室缺血性功能障碍，常因急性心梗再灌注治疗后仍存在顽固性低血压而被发现，起病常常较隐匿。

右心室主要由右冠状动脉供血，右心室的下壁、侧壁主要由起缘于右冠动脉近中段的锐缘支和右室支供血，右心室的后壁和室间隔由右冠状动脉的后降支供血，而右心室的前壁由右冠状动脉的右室支和左前降支的右室支双重供血。因此，右心室的前壁极少发生梗死，除非右冠状动脉与左冠状动脉的前降支同时闭塞。绝大多数右心室梗死是右冠近中段闭塞引起的，极少数情况下左冠状动脉的回旋支闭塞也可引起右心室梗死。

由于右心室的心肌壁要比左心室薄很多（3～5倍），在心脏收缩的时候右心室内的压力也远远低于左心室，且射血去往的肺动脉循环压力也远低于左心室射血去往主动脉的压力，因此，右心室做功远低于左室。但大面积的右心室梗死仍将导致右心室的收缩功能降低，右心室射血减少，肺血流减少，回流到左心室的血量明显减少，从而导致左心室排除的血量明显降低，引起低血压、甚至休克。同时由于右心室的血排出减少，左心室残存血多导致的右心室压力增高，上半身和下半身的回心血流受阻，导致体循环的淤血。

同时，右冠状动脉闭塞发生右心室梗死的同时，房室结的供血也会受到明显影响（房室结主要由右冠状动脉供血），进而导致房室传导阻滞等换慢性心律失常。急性右心室梗死还可并发心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、右室室壁瘤等机械并发症。

右心室梗死的一般治疗与左心室梗死并无不同，如吸氧、休息、尽快开通闭塞的冠状动脉等。但右心室梗死导致的低血压、休克，不同于左心室功能障碍引起的心原性休克，处理原则也截然不同。如为中小面积的左心室梗死伴中等面积或大面积的右心室梗死，伴有右心室衰竭，应当在右心导管监测下快速扩容治疗（输液），这样的治疗在绝大部分心衰治疗时属于禁忌；但合理的扩容治疗应在血流动力学监测下进行，并严格监测血压、心率、肺部啰音、肝脏大小及尿量等。如为大面积的左右室梗死伴重度左右室衰竭，就不能快速扩容了，而应当少量补液，家用血管活性药物，以及应用主动脉球囊反搏等。积极扩容治疗、保持右心室的充盈压在预防或治疗低血压休克时是关键的一环，保持窦性心律及房室同步性也非常重要，如有房颤及房室传导阻滞等应早期治疗，必要时可予以电复律。

总之，右心室梗死是一种特殊类型的急性心肌梗死，容易漏诊、误诊，治疗上也与一般的急性心梗明显不同，值得重视。