论人身保险中损失补偿原则的适用

李想

（河南大学法学院，河南 安阳 456150）

一、人身保险适用损失补偿原则的概述

（一）损失补偿原则的内涵

损失补偿原则的功能是被保险人交付保险金给保险人，在未来损失发生时保险人依据保险合同对被保险人进行补偿，以填补风险所造成的损失，从而使得被保险人最快恢复到风险发生前的生活状态，维护社会的稳定和促进社会经济的发展。保险人对于保险事故的发生依据合同来进行补偿，保险人可以就投保人的保险利率的差额来获取利润，以此来保证保险行业的迅速发展。被保险人的依据合同事先订立的标的额获得补偿，以便能够更快的恢复原有的经济状态，社会风险被大部分的资金所替代从而保证了社会的稳定。

这种模式是保险业的理想模式是一种保险人和被保险人共赢的一种平稳状态，这种状态的形成原因正是由于损失补偿原则的适用。然而在实践中却并不是所有的保险类型都能够达到前述的损失补偿原则所建构的理想状态，因而引发了理论界和实务界对于损失补偿原则适用范围的思考。

（二）对损失补偿原则适用的不同理解

各国学者对其适用有着不同的理解：英国保险法学者约翰T 斯蒂尔，认为保险作为一种社会补偿机制更应当发挥其补偿的作用，保险人应当尽到合同义务作为保险标的的守护者更应当在其受到损害之后进行充分的补偿，因而建立了英国的充分补偿学说；[1]我国的李玉泉教授也充分支持这一观点但是存在着不同的理解，李玉泉教授更为强调保险对于损失补偿的适当，当保险人对被保险人损失的补偿正好能够补偿其应有的损失使得其能够最快的恢复其原有的生活状态，这一观点反对不当得利，不能够将保险作为盈利的工具，那样便失去了保险所应有的价值。[2]笔者认为二者的观点都反映了损失补偿原则的价值追求，从被保险人方面需要对其进行充分补偿，从而使得被保险人尽快恢复原有的生活状态，另外从保险人方面对被保险人的补偿也不是无限制的应当以受到的损失为限来承担责任。

二、人身保险适用损失补偿原则的问题分析

在保险法适用之初，对于人身保险能否适用损失补偿原则学界的答案一边倒的支持否定说，认为人身保险所保护的利益具有不可计算性和不可弥补性，与损失补偿原则所保护的补偿性保险是具有性质上的本质区别。随着保险类型的逐步多样化，损失补偿原则对人身保险适用的范围也在发生着变化。

（一）人寿保险不适用损失补偿原则

人寿保险作为以人的生存和死亡为标的保险，在对其进行研究时需采取分类研究的方法，根据保险标的不同划分为生存保险和死亡保险。从人身保险中的两个不同的保险门类来具体分析人寿保险不适用损失补偿原则的依据。

如今的生存保险已经演化为保险与储蓄的结合并且包含着储蓄的性质，形成了一种以生存为条件的返利或者给付的投资。这显然不符合损失补偿原则所倡导的补偿性，而更凸显给付性保险的特征，必然不适用损失补偿原则。

死亡保险是指投保人交付保险费用，被保险人在保险期限内死亡，保险人应当按照合同的约定支付保险金于被保险人的保险模式。生命价值属于抽象价值是不能够通过保险利益来进行衡量的，因而保险金额通常是当事人之间所约定的金额，其所包含的给付性质远远强于补偿性质，当然不适用损失补偿原则。

（二）健康保险部分适用损失补偿原则

健康保险保障的是人的身体健康，当被保险人的身体健康遭受到损失时，保险人向被保险人承担合同所约定的责任。这种保险形式主要包含三种类型：死亡赔偿、残疾赔偿和医疗费用赔偿。死亡赔偿和残疾赔偿是对生命价值和身体完整价值的损失所做出的赔偿，这两种价值是抽象性价值，无法进行补偿，只能适用给付性保险的规则。但医疗费用赔偿则不同于前两种赔偿，其赔偿数额是能够进行计算的，这种损失是可以通过医院诊疗消费清单来明确损失的金额，是一种能够明确补偿金额的具体补偿形式，可以适用损失补偿原则。[2]

（三）意外伤害保险部分适用损失补偿原则

人身意外伤害保险是被保险人遭遇到意外伤害，保险人应当按照合同的约定对于被保险人进行补偿的一种保险类型。[3]人身意外伤害保险主要包含四种类型：死亡保险、残疾保险、医疗保险和停工保险。

死亡保险类似于人寿保险和健康保险中死亡情况的发生，生命价值的不可估量性和不可替代性使得生命在作为一种抽象的价值方面只能够适用给付性的规则，而不适用损失补偿原则所必须的补偿性规则。残疾保险保障人身体的完整程度，其计算因素都无法精确的计算和表现，该项规则并不是损失补偿原则适用的计算方法。因而，残疾保险也并不适用损失补偿原则。

停工保险所保障的是被裁员的风险，保险人对其的赔偿就是被裁员之后丧失的稳定的收益，这种收益是根据工资来表现的。针对于一保险利益被多份保险合同所保障的情况，保险法中明确规定对医疗费用保险和停工保险支付的保险金不得超过其所受到的损失，明确了医疗费用保险同停工保险同样是以补偿被保险人所受到的损失为目的，也为两种保险在司法裁判中适用损失补偿原则提供了依据。

三、医疗费用保险适用损失补偿原则的制度完善

根据人身保险的分类，明晰人寿保险不适用损失补偿原则，健康保险和意外伤害保险部分适用损失补偿原则，并且部分适用的保险种类基本属于医疗费用保险的相关范畴及其延伸。因而，对于医疗费用保险适用损失补偿原则应当如何完善，才能够更好地发挥作用成为当前研究的重点。

（一）完善我国保险法的分类方法

1.日本和德国的借鉴

对于损失补偿原则的适用做出体系性的研究势必要采取比较法的研究方式，目前我国整体的法律体系沿袭大陆法系的法律传统，并结合本土的特殊情况来进行制定，德日两国的立法经验是极具参考价值的。

2008 年日本新《保险法》出台，对于保险类型做出了新的界定，在原有的损害保险和生命保险的基础之上，增加了伤害疾病保险。日本保险法规定伤害疾病保险属于“第三领域保险”，该保险同损害保险与生命保险具有交叉关系，该保险又不能够和任何一类保险完全的融入，特列为第三类保险来加以规制。[4]这项法令的出台，使得医疗费用保险在日本得以通过立法的形式来加以落实，从而改变了医疗费用保险交织于两种保险之间而无法规范适用损失补偿原则的尴尬局面，这表明日本保险法在实质上采用了“补偿性保险与定额给付性保险”的分类方法。[5]

德国相较于日本对于医疗保险的特殊性在立法上更具有前瞻性，1994年德国就在《险合同法》中增添了强制责任保险、法律保障保险和医疗保险三个险种的条款。2008 年与日本同年对《德国保险法》做出了重大修订，此举被视为是德国1908 年法案创制以来的最大全面的改动。新法案删除了原有损害保险改为补偿保险，将医疗保险作为特种保险中的一章来加以规定使得医疗费用保险的补偿性更为凸显，并规定了代位权制度使得该保险的适用更为完善。

2.对我国的启示

保险法来源于西方，对于损失补偿原则这一根本性原则的适用也应当对于外国法的经验进行研究和学习。德日两国对于该原则在医疗费用保险中的适用均通过分类的方式，将医疗费用保险作为第三类保险也即中间性保险单列作为新的保险门类，事实上是将原有的保险类型再次进行划分，划分为补偿性保险和给付性保险。笔者建议借鉴此经验，将保险门类修改为补偿性保险和给付性保险，并在立法上加以落实，从而改变医疗费用保险适用损失补偿原则而无立法根据的司法现状。

（二）损失补偿原则在医疗费用保险中的约定适用

1.对适用的范围进行约定

保险公司在合同中事先进行约定，被保险人在发生事故之后，保险人只承担在扣除了公费保险和从个人或者医疗机构所获得补偿后所剩的医疗费用。通过这样的合同条款来表明该医疗费用保险的补偿性质。实践中的法院判决，基本上结果是统一的，部分法官认为该保险合同是医疗费用保险合同而医疗费用保险合同具有补偿性，另一部分法官从合同自由的角度出发认为该合同符合合同的成立生效要件，该条款也并不足以导致合同无效，也就间接承认了合同的补偿性，允许该原则进行约定适用。

此外保险公司在制定保险合同时，最好应当说明该保险为补偿性保险或者给付性保险，从而明晰保险的类型，使得被保险人并不能依据格式条款的规定认为该条款限制了其应有的权利。对于适用范围的约定，符合《健康保险管理办法》的基本要求，是该项办法精神的贯彻和弘扬，对整个保险业发展有着极为重大的现实意义。方便投保人在签订保险合同时明确保险的类型和补偿方式，保险人可以根据自己的实际需要去选择给付性保险还是补偿性保险，避免了在购买保险时一头雾水的现象，促进了保险的平民化进程。

2.履行保险人对保险合同的提示说明义务

前述的方法是对合同制定方面所提出的要求，尽到提示说明义务是对保险人的基本要求也是实现前述方法的基础，两者不能够孤立适用，而应当将两者结合起来。说明保险的合同性质并且对保险责任的承担方式进行说明，这些要求并不只是写在纸上的规则，应当由保险人将该规则进行细致的说明。倘若只是在合同中约定而并没有实际的进行说明和诠释，再完美的约定事项也会由于《合同法》第39 条第1 款所规定的免责条款而归于无效。

保险合同中有着大量公众难以理解的术语，在这样的情况下为了使得损失补偿原则在医疗保险合同中的适用则必然需要保险人充分尽到提示说明义务，使得被保险人对该类保险的性质做到更为清晰的理解，也有助于该项保险长久的贯彻。在保险公司的长久努力和社会民众的广泛认同之下，保险立法对损失补偿原则适用医疗费用保险的规定也将不会太远。