sVAP-1联合ABCD3-I评分对短暂性脑缺血发作后急性脑梗死的预测价值

李 娜，张俊霞，吉维忠，吴芬香，李 沛，马玉青

（1青海省人民医院神经内科，西宁810007；2 华中科技大学同济医学院附属梨园医院神经内科，武汉430077）

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是因椎基底动脉或颈内动脉血供不足所致的局灶性脑组织缺血，以局灶性脑功能障碍为主要临床表现，通常在发病后30 min 内缓解[1]。尽管TIA 具有可逆性，但其容易发展为不可逆性脑梗死。因此，筛选TIA患者发生急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）的危险因素并尽早干预十分必要。可溶性血管黏附蛋白1（soluble vascular adhesion protein 1，sVAP-1）是一种表达于平滑肌细胞、内皮细胞及脂肪细胞中的内皮细胞黏附分子，与血管病变关系密切，且参与调控血管炎症与免疫反应[2-3]。ABCD3-I 评分是在ABCD2 评分标准的基础上增加影像学检查结果及发作频率等信息，在评估ACI发生风险上更具优势。本研究以90 例TIA 患者为研究对象，探究ABCD3-I 评分与sVAP-1联合对ACI发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年1 月—2019 年1 月青海省人民医院神经内科接诊的TIA 患者90 例，男性46例，女性44 例，年龄46~78 岁，平均年龄（67.24±8.49）岁。纳入标准：（1）符合《中国脑血管病一级预防指南2015》中TIA 诊断标准[4]，因脊髓、脑、视网膜局灶性缺血所致的短暂性神经功能异常，不伴ACI，持续时间<24 h，经颅脑影像学检查证实；（2）无严重视力或听力等沟通障碍；（3）临床资料完整，自愿接受随访。排除标准：（1）合并晕厥、阿斯综合征、局灶性癫痫、梅尼埃病等发作性疾病；（2）合并脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑代谢性疾病、脑血管畸形者；（3）颅脑外伤史、手术史；（4）依从性差者。该研究获本院伦理委员会批准，患者或家属对本次研究内容知情同意。

1.2 血清sVAP-1 检测患者入院后清晨抽取肘部静脉血5 mL，3 500 r/min 离心15 min，收集血清冷冻保存。采用酶联免疫吸附法（euzymelinkedimmuno⁃sorbent assay，ELISA）检测血清sVAP-1 水平，严格按照剂盒说明书要求展开实验流程，Multiskan Sky 酶标仪（美国Thermo Fisher Scientific 公司）检测570 nm 波长光密度值，以标准品浓度和吸光度值绘制标准曲线，根据标准曲线计算血清sVAP-1水平。

1.3 ABCD3-I 评分方式[5]年龄≥60 岁计1 分；收缩压≥140 mmHg 或（和）舒张压≥90 mmHg 计1 分；存在语言障碍但肢体活动正常计1分，一侧肢体活动障碍计2 分；TIA 持续<10 min 计0 分，10~59 min 计1 分，≥60 min计2分；合并糖尿病计1分；7 d内发生双重TIA计2 分；磁共振弥散加权成像显示高信号计2 分；同侧颈动脉中度或重度狭窄计2分。总分13分。

1.4 TIA 治疗及随访入院后采用低分子肝素、阿司匹林治疗，针对发作频繁的患者采用小剂量尿激酶或者降纤酶，发作持续时间>60 min 的患者采用溶栓治疗。如TIA 超过7 d 未再次发作即可出院，出院后常规口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。出院后随访2 年，以患者发生ACI 或死亡为随访终点。将发生ACI 的患者设为ACI 组，未发生ACI 患者设为非ACI 组。ACI 诊断标准：急性起病；一侧面部或肢体麻木、无力；脑部MRI 排除脑出血；排除非血管性病因[6]。

1.5 临床资料收集与赋值收集ACI 组、非ACI 组临床资料，并进行赋值，包括性别（女=0，男=1）、吸烟（否=0，是=1）、饮酒（否=0，是=1）、高脂血症（无=0，有=1）、心脏病（无=0，有=1）、ACI 家族史（无=0，有=1）、抗血小板聚集治疗（有=0，无=1），年龄、体质指数（body mass index，BMI）、同型半胱氨酸、尿酸、TIA 发作频率、TIA 持续时间、TIA 首次发作至治疗时间、sVAP-1、ABCD3-I 为连续变量。对上述可能影响TIA 后ACI 发生的因素进行赋值，并以之为自变量，以是否发生ACI（否=0，是=1）为因变量行Logistic回归分析。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件处理、分析数据，计量资料的结果以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的结果以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验；以Logistic回归分析法计算导致ACI 的危险因素比值比（odd ratio，OR）、95%可信区间（confidence interval，CI）；建立受试者工作特征曲线（receiveroperating characteristic curve，ROC）分析sVAP-1 联合ABCD3-I 对发生急性脑梗死的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果对90例TIA 患者进行随访，其中8例失访，最终纳入82 例，随访时间24 h 至2 年，平均（0.89±0.13）年。 82 例 患 者 中 发 生ACI 者32 例（39.02%），其中24 h 发生ACI 的患者有3 例（3.66%），1~7 d 发 生15 例（46.88%），7~30 d 发 生6 例（18.75%），>30 d 至1 年发生5 例（15.63%），>1 年发生3 例（3.66%）。32 例ACI 患者设为ACI 组，其余50 例设为非ACI组。

2.2 ACI 组、非ACI 组血清sVAP-1、ABCD3-I 评分及其他可能影响因素差异比较与非ACI 组比较，ACI组患者心脏病构成比、TIA发作频率、血清sVAP-1 水平、ABCD3-I 评分较高，TIA 持续时间较长，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟、饮酒、高脂血症、ACI 家族史、同型半胱氨酸、尿酸、TIA 首次发作至治疗时间、抗血小板聚集治疗等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组血清sVAP-1、ABCD3-I评分及其他可能影响因素差异比较

2.3 Logistic回归分析法分析TIA后发生ACI的影响因素Logistic回归分析显示，高sVAP-1、高ABCD3-I 评分均是TIA 后发生ACI 的危险因素（OR=4.674、3.873，P<0.05）。见表2。

表2 Logistic回归分析法分析TIA后发生ACI的影响因素

2.4 sVAP-1 联合ABCD3-I 对TIA 后发生ACI 的预测价值sVAP-1、ABCD3-I 预测TIA 后发生ACI 的最佳截断点分别为79.19 ng/mL、7.15 分，两者单独及联合预测TIA 后发生ACI 的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.778、0.788、0.844。见表3、图1。

表3 sVAP-1联合ABCD3-I对TIA后发生ACI的预测价值

图1 sVAP-1、ABCD3-I单独及联合预测TIA后发生ACI的ROC曲线

3 讨论

TIA 是一种常见的、反复发作的缺血性脑血管疾病，目前关于其发病机制尚存在争议，其中心脏疾病、血液成分及血流动力学变化、微栓塞、动脉粥样硬化斑块形成广为认可，与缺血性脑卒中的病理生理基础相似[7]。研究已证实，TIA 是ACI 的超级预警信号，患者继发ACI 的风险很高[8]。有研究发现，在2 d 内发生ACI 的TIA 患者有10.40%，7 d 内23.10%，30 d 内30.8%[9]。本研究结果中7 d 内发生ACI 的TIA 患者占21.96%，与上述研究结果相似，但高于国外某些研究[10]，分析原因可能为本次入选的研究对象为住院患者，存在病情反复、症状较严重及高危因素多等问题；部分TIA 患者先至门诊就诊，延误早期病情评估及治疗，导致病情控制效果不理想发展为ACI。

本研究通过比较发生ACI 与未发生ACI 的患者临床资料时发现，发生ACI 患者心脏病构成比、TIA发作频率、血清sVAP-1 水平、ABCD3-I 评分较高，TIA 持续时间较长，经Logistic回归分析法显示，高sVAP-1、高ABCD3-I 评分均是TIA 后发生ACI 的独立危险因素。（1）ABCD3-I 评分以年龄、血压、临床表现、TIA 特征、糖尿病、颈动脉狭窄程度和影像学特征为作为评分细则，能够较为全面地评估TIA 患者的病情严重程度[11]。该评分将血压和颈动脉狭窄作为重要指标进行评估。高血压是ACI 的独立危险因素已被临床公认，高血压可导致内皮细胞及血小板激活、凝血因子增加、血液黏稠度升高，并引发小动脉中层损伤，动脉内膜纤维化、玻璃样变甚至微动脉坏死，故而可显著增加TIA 患者发生ACI 的风险[12]。颈动脉狭窄时，血流速度加快，但远端血流速度缓慢，导致低灌注状态，且狭窄段形成湍流，有形成分开始聚集，形成血栓。颈动脉狭窄程度越严重，狭窄段血流越快，血流切应力作用越大，血管越易发生破裂。（2）sVAP-1 属于同型二聚体糖蛋白，可诱导白细胞浸润TIA 缺血组织及动脉粥样斑块，导致微循环通道发生机械性堵塞，并释放大量毒性物质加剧内皮损伤及组织损伤。此外，sVAP-1 所具有的酶活性作用可促进血管内皮成分发生氧化，生成过氧化物、胺、醛等物质，从而加快动脉粥样硬化斑块形成。张艳迪等[13]研究显示，sVAP-1 与动脉僵硬度具有明显的独立相关性，即其水平越高动脉僵硬度越严重。（3）ACI危险因素间存在相互关联，仅依靠一种因素对TIA 患者进行危险分层并不全面。ABCD3-I 评分是患者年龄、血压、肢体活动、语言障碍、TIA持续时间、TIA发生频率、颈动脉影像学结果的综合体现。ABCD3-I 评分高提示患者合并多种危险因素，此时危险因素非相加而是相乘，ACI发生风险呈倍数增长[14]。

本研究ROC结果显示，sVAP-1、ABCD3-I 预测TIA 后发生ACI 的最佳截断点分别为79.19 ng/mL、7.15 分，两者单独及联合预测的AUC 分别为0.778、0.788、0.844，提示两者联合对TIA 后发生ACI 的预测价值高于单独预测。尽管ABCD3-I 评分评价内容全面，但在临床实践中发现，根据ABCD3-I 评分划分为中、低危险分层的患者仍有较高的ACI 发生率，可能与其未涉及实验室指标有关[15]。 二聚体糖蛋白sVAP-1是参与动脉粥样硬化斑块形成的新型血清学指标，检测方便、结果准确，其作为单独预测TIA 后ACI 发生的灵敏度和特异度分别达78.13%、70.00%，说明sVAP-1 预测价值较高。 血清sVAP-1 与ABCD3-I 联合进行预测时，灵敏度和特异度分别达75.00%、84.00%，说明sVAP-1 联合ABCD3-I 可更加准确地评估患者内皮损伤及炎症、氧化应激反应程度，提高预测价值。

综上所述，TIA 后ACI 患者血清sVAP-1 水平及ABCD3-I评分异常升高，两者联合对ACI的发生具有较高的预测价值，提示临床中可应用此二指标对TIA患者预后ACI 进行预测，以及时选择有效干预手段，降低ACI发生风险。

本研究由于经费及研究时间的限制，纳入样本量较小，可能使结果产生偏倚，在今后的研究中将扩大样本量，并进一步对结果进行验证。