静脉全身麻醉对肥胖不孕患者妊娠结局影响的回顾性研究

梁园园,王致辉,姑丽克孜·买买提热夏提,姚洋洋,陈春玲

(新疆医科大学1第一附属医院麻醉科，2第一附属医院生殖医学中心，3公共卫生学院少儿卫生与妇幼保健学教研室，乌鲁木齐830054)

随着社会的发展，越来越多的人需要借助辅助生殖技术来完成生育，不孕症也成为继肿瘤和心脑血管疾病之后的第三大疾病。经阴道取卵术即在超促排卵治疗后，经超声引导下抽取成熟的卵母细胞[1]，是体外受精-胚胎移植过程中最疼的步骤。静脉全身麻醉可减轻取卵操作时的疼痛和患者的恐惧焦虑心理，已广泛应用于临床[2]。相比于非肥胖患者，肥胖不孕患者行取卵术手术难度大，操作时间相对较长，故麻醉药物的用量较大。然而，关于静脉全身麻醉对肥胖不孕患者妊娠结局影响的相关研究鲜有报道。本研究通过回顾性分析，探讨在肥胖不孕患者取卵术中实施静脉全身麻醉是否对其妊娠结局产生有益影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015 年1 月—2019 年12 月在新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心行常规体外受精-胚胎移植治疗的肥胖不孕患者的病历668 例。研究对象纳入标准：①肥胖者（体质指数≥25 kg/m2)[3]；②内生殖器官无器质性病变。研究对象排除标准：①近3 月内使用过激素类药物；②多囊卵巢综合征；③病理性肥胖；④内分泌功能障碍和全身性疾病。年龄<35 岁为低龄患者，年龄≥35 岁为高龄患者[4]，本研究经过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号:K202103-16)。

1.2 分组根据患者行经阴道取卵术所实施的麻醉方法分为两组，静脉全身麻醉组：麻醉诱导方法为静脉注入瑞芬太尼0.5~1 μg/kg，丙泊酚0.5~1 mg/kg，然后根据患者体动反应和自诉疼痛情况，酌情追加瑞芬太尼0.5 μg/kg 和/或异丙酚0.5 mg/ kg。局部麻醉组：穿刺点局部注射利多卡因。

1.3 方法及观察指标调取两组患者病历信息中的年龄、体质指数、手术时间和不孕年限。调取两组患者妊娠结局指标相关数据，计算两组患者获卵数、受精率、卵裂率、可利用胚胎率、优质胚胎率、囊胚形成率、可利用囊胚率、优质囊胚率、临床妊娠率、宫外孕率、早期流产率。

1.4 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以四分位数[M(P25,P75)]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用百分率表示，两组间率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者年龄比较差异有统计学意义（P<0.05），局部麻醉组患者年龄明显大于静脉全身麻醉组；两组患者体质指数、不孕年限和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较/[M(P25,P75)]

2.2 两组患者妊娠结局的比较两组患者获卵数、卵裂率、囊胚形成率比较差异均有统计学意义（P<0.05），静脉全身麻醉组患者获卵数[10.00(6.00,13.00)]、卵裂率[88.93(3 959/ 4 452)]、囊胚形成率[53.97(815/1 510)]均明显高于局部麻醉组。两组患者受精率、可利用胚胎率、优质胚胎率、可利用囊胚率、优质囊胚率、临床妊娠率、宫外孕率及早期流产率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者妊娠结局指标比较/%

2.3 不同年龄段的两组患者妊娠结局指标的比较低龄患者两组患者的获卵数和囊胚形成率比较差异均有统计学意义（P< 0.05）。静脉全身麻醉组患者获卵数[10.00 (7.00, 13.00)]明显多于局部麻醉组，囊胚形成率[55.27(629/1 138)]稍高于局部麻醉组。两组患者卵裂率、受精率、可利用胚胎率、优质胚胎率、可利用囊胚率、优质囊胚率、临床妊娠率、宫外孕率、早期流产率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。高龄患者两组患者的受精率、获卵数、卵裂率比较差异均有统计学意义（P< 0.05），静脉全身麻醉组患者获卵数[8.00(5.00,12.00)]稍高于局部麻醉组，卵裂率[91.62(1 017/1 110)]明显高于局部麻醉组，局部麻醉组受精率[88.76(237/267)]稍高于静脉全身麻醉组。两组患者可利用胚胎率、优质胚胎率、可利用囊胚率、优质囊胚率、临床妊娠率、宫外孕率、早期流产率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表3 低龄肥胖不孕患者两组妊娠结局指标比较/%

表4 高龄肥胖不孕患者静脉全身麻醉组与局部麻醉组指标比较/%

3 讨论

随着不孕症发病率的逐年升高，行体外受精一胚胎移植术的患者也在逐年增多。经阴道取卵术是辅助生殖技术中的重要环节，其过程会有不同程度的疼痛，可以实施麻醉来减轻患者的疼痛和不适[5]。目前已采用的麻醉方式有：全身麻醉、椎管内麻醉、中深度镇静、宫颈和阴道壁局部麻醉或以上两者合用等，其中常用的麻醉方法是丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼及咪达唑仑合用［6-8］的静脉全身麻醉。丙泊酚具有起效快、易恢复和止吐等特性[9]，不同患者对丙泊酚的需求会有所不同，经阴道取卵术的患者丙泊酚的用量与雌激素水平直接相关，但与孕激素水平无关[10]。这是因为卵泡数量与雌激素水平呈正相关。与疼痛强度相关的因素有需收集的卵泡数量和手术操作持续时间，缩短手术时间可以减少麻醉药物对卵母细胞和胚胎质量的影响。

肥胖不孕患者因脂肪层较厚，手术操作难度加大，在静脉全身麻醉下行取卵术时麻醉药物的用量较大，持续使用时间较长。因此，研究静脉全身麻醉对肥胖不孕患者妊娠结局的影响很有必要，本研究回顾性研究本院近5年的肥胖不孕患者的病例，用生殖实验室指标（受精率、卵裂率、可利用胚胎率、优质胚胎率、囊胚形成率、可利用囊胚率、优质囊胚率）评估卵子和胚胎质量，用临床妊娠率、宫外孕率、早期流产率评估早期妊娠结局[4]，得出以下结果：静脉全身麻醉对肥胖不孕患者的卵子和胚胎质量产生有益影响，对其早期妊娠结局无影响。这与文献[11]的研究结果部分一致。本研究结果显示静脉全身麻醉有助于提高肥胖不孕患者的获卵数、卵裂率和囊胚形成率；静脉全身麻醉让患者在舒适无痛的状态下行经阴道取卵术，有利于成熟卵母细胞的取出，提高获卵数[12]。常用的静脉全身麻醉药物丙泊酚对鼠卵母细胞的生殖活力存在剂量、时间依赖性[13]。本研究的静脉全身麻醉采用具有起效迅速、镇痛良好、无蓄积作用等优点的短效μ 受体激动剂瑞芬太尼复合丙泊酚，大大减少了丙泊酚的用量，一定程度上规避了丙泊酚的有害作用，起到了提高卵裂率和囊胚形成率的有利影响。

本研究结果显示的局部麻醉组患者年龄明显大于静脉全身麻醉组。以35岁为界，进行分层分析，结果显示：静脉全身麻醉有助于提高低龄肥胖不孕患者获卵数和囊胚形成率；静脉全身麻醉有助于提高高龄肥胖不孕患者获卵数和卵裂率，但对受精率有不利影响，导致受精率低下的原因可能是高龄患者的卵母细胞质量降低和获卵数增加的叠加效果；静脉全身麻醉对其余生殖实验室指标及早期妊娠结局指标均无影响。有研究提出在丙泊酚提供合适的镇静深度下，通过追加瑞芬太尼提供需要的镇静和镇痛，做到可唤醒“无痛麻醉”技术。这样既保证患者耐受手术过程，又可以进一步减少丙泊酚的用量，术毕易于唤醒，加快手术的周转，需注意加强术中呼吸道管理[14]。在单纯靶控输注瑞芬太尼的有意识的镇静镇痛麻醉下行经阴道取卵术，保持合适的输注速度使视觉模拟疼痛评分小于3，患者接受度良好，但术中易出现呼吸抑制[15]。在阴道局部丁卡因麻醉联合静脉丙泊酚麻醉下行取卵术可有效减少术中丙泊酚的用量，确保卵母细胞质量，有效减轻术后疼痛，提高手术满意度，而不会影响预后[16]。本研究为回顾性分析，干扰因素较多，虽对不同年龄肥胖不孕患者进行分层分析，但局部麻醉组患者数量较少，不能排除偏倚的存在，对远期妊娠结局如新生儿活产率、新生儿出生缺陷率等未做长期随访观察，还需扩大样本量或者前瞻性试验来进一步验证静脉全身麻醉对肥胖不孕患者的妊娠结局产生有益影响。