核磁共振T2WI联合弥散加权成像对结肠癌术前淋巴结转移的诊断价值

哈力木拉提·吾布力卡斯木, 廖瑛琦, 王 伟，于 亮，董杨帆，段绍斌

(新疆维吾尔自治区中医药研究院；新疆医科大学第四附属医院普外一科，乌鲁木齐，830000)

结肠癌是源于结肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势[1-2]。通过早期的诊断和治疗患者往往可长期生存[3]。目前手术切除仍然是结肠癌最有效的治疗手段，术前分期对结肠癌患者的病情评估、手术指征和手术方案的制定都有十分重要的意义[4]。目前全腹部CT及肠镜是结肠癌诊断的主要手段[5]，但这些方法未能有效的发现结肠癌患者淋巴结转移情况，因此，淋巴结是否转移以及转移范围是结肠癌TNM分期的重要依据。磁共振高分辨率T2W1 具有很高的软组织分辨率，磁共振弥散加权成像(Diffusionweighted imaging, DWI)是目前唯一可以观察到活体组织内水分子运动扩散现象的无创影像学检查手段，越来越多的应用于腹部肿瘤的诊断和分期[6]，对不同的脏器其诊断价值尚有差异，对淋巴结转移的诊断仍存在诸多争议。近年来，应用MRI 术前诊断直肠癌和宫颈癌淋巴结转移的研究较多[7-9]，也有术前应用于胃癌判断其N 分期和淋巴结转移的相关研究[10]。探讨MRI 对结肠癌患者淋巴结转移的诊断价值的研究较少。 本研究探究核磁共振高分辨率T2W1 联合DWI 对结肠癌患者术前淋巴结转移情况的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析新疆医科大学第四附属医院普外科2018年3月-2021年2月收治的已行外科根治术治疗并经病理证实的42例结肠癌患者为研究对象。其中男性24例，女性18例，年龄28～84岁，平均年龄（55.4±9.4）岁，入组患者术前均未行新辅助放化疗，均有术前的肠镜检查，在内镜下取活检病理确定诊断并大致定位，其中高分化腺癌21例，低分化腺癌13 例，未分化及黏液腺癌8 例。肿瘤位于结肠肝曲癌和横结肠癌14 例，非肝曲和非横结肠癌28 例。术前均行腹部MRI 检查，本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法患者检查前禁食水，通便灌肠。扫描前10 min 肌肉注射山莨菪碱10 mg，并口服一定量温开水使胃腔充盈并使膀胱适度充盈。采用Siemens SKyra 3.0T MRI 进行扫面。 扫描参数：矢位FSET2WI，轴位高分辨率FSE-T2WI,轴位FSE-T1WI，轴位FS-T2WI，轴位DWI。 DWI (b=0.800 s/mm2),TR3.36 ms，TE1.65 ms，FOV350 mm×284 mm, 矩阵240×240，激励次数2～6 次, 层厚5 mm；轴位高分辨率FSE-T2WI 扫描参数：TR8600 ms，TE101 ms，FOV350 mm×350 mm，矩阵320×320, 激励次数2，层厚3.5 mm。扫描完成后，图像资料传送至工作站，由3 位工作经验丰富的副高以上职称的诊断医师阅读图像。并且记录所发现淋巴结的数量和位置。并测量淋巴结的大小，测量内容包括淋巴结长径（length diameter，L）、短径（short diameter，S）、短径长径之比值（short diameter/length diameter，S/L）以及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，测量ADC值时，转移淋巴结的最小直径为3 mm，故将所有S≥3 mm的淋巴结纳入研究，在T2WI轴位图上找到肿大淋巴结的最大层面后手动绘制感兴趣区域，连续测量3 次，取其平均值作为最终ADC 值，测量时注意避开囊性变坏死区。行MRI检查后，充分术前准备下行腹腔镜下右半结肠癌根治手术，标本离体后检取术前MRI发现的相应位置的淋巴结送病理检查，经病理诊断后分为淋巴结转移组和非淋巴结转移组，对两组淋巴结的L、S、S/L以及ADC值进行统计分析。

1.3 统计学处理采用SPSS 21.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验。诊断效能采用ROC 曲线分析，评价各指标判断淋巴结转移的灵敏度和特异度，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结检出情况42 例患者均顺利完成手术，其中4 例因术中粘连严重、解剖不清晰而中转开腹。入组病例手术后病理确诊有9例有淋巴结转移，占全组的21.4%。MRI 检查共显示淋巴结135 枚，术后对照标本，将术前MRI 所显示位置淋巴结检出并送病理检查，结果显示135 枚淋巴结中21 枚为转移淋巴结，114枚淋巴结未见转移,转移淋巴结占全部检出淋巴结的15.6%。

2.2 淋巴结转移组和非淋巴结转移组形态学各测量参数的比较与非淋巴结转移组比较，淋巴结转移组L 的均值>非淋巴结转移组，但是两者之间的差异无统计学意义（P>0.05），淋巴结转移组的S 和S/L 的均值均>非淋巴结转移组，且其差异有统计学意义（P<0.05），淋巴结转移组的ADC 值<非淋巴结转移组的ADC值，其差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 右半结肠癌转移淋巴结和非转移淋巴结形态变化和ADC值比较

2.3 淋巴结转移组和非淋巴结转移组形态学各测量参数ROC 曲线分析各数据经ROC曲线分析，ADC的曲线下面积>S/L 的曲线下面积，ADC 的曲线下面积、S 和S/L 的曲线下面积具有统计学意义（P<0.05），L的曲线下面积无统计学意义（P>0.05）。各组中ADC的ROC 曲线下面积最大为0.661，其特异性为76.2%，敏感性为61.4%，见图1、表2。

图1 淋巴结S、L、S/L和ADC值对鉴别结肠癌淋巴结转移和非淋巴结转移的预测效率

表2 结肠癌转移与非转移淋巴结形态特征及ADC ROC曲线比较

3 讨论

淋巴结转移为结肠癌各类分期的重要依据。临床上术前判断结肠癌淋巴结是否转移以及转移程度的方法有超声、PET-CT、MSCT（螺旋增强CT）和MRI等[11]。超声由于其成像特点和腹腔内气体的干扰，其对结肠癌淋巴结是否转移的诊断效果欠佳，故其应用范围有限[12]。PET-CT 对诊断恶性肿瘤是否有远处转移以及是否有淋巴结转移具有较高的灵敏度和特异度，但其检查费用昂贵故难以在临床广泛使用。MSCT和MRI 都可以较为清晰的显示结肠壁的各层结构，能比较准确的判断肿瘤浸润的深度。MSCT 和MRI 都可根据其影像所显示的淋巴结的大小、是否有强化以及强化的特点来判断淋巴结是否有转移，但其准确率有限。本研究也发现淋巴结转移组和非淋巴结转移组在淋巴结L值方面，其差异没有统计学意义，考虑可能跟炎症等因素也会造成淋巴结反应性的增生有关。本课题结果显示，淋巴结转移组和非淋巴结转移组在S、S/L 值方面的差异有统计学意义，转移淋巴结S/L 比值更接近1，提示有肿瘤转移的淋巴结可能会失去其椭圆形的形态，会变得不规则，形态呈相对偏圆形。这就说明以短径、短径和长径的比值来判断是否是转移的淋巴结，其准确率较高。

MSCT 和MRI 都可以较好的发现腹腔内的肿大淋巴结。然而由于MRI 常规扫描层厚较大，故在较小淋巴结的显示上不如MSCT,但是MRI 也具有独特优势，其DWI 是一种非侵入性的无创检查手段，在可观察到肿瘤淋巴结形态变化的同时，还能够观察到活体组织内水分子运动扩散现象，并可以ADC 值对扩散程度进行量化。本研究结果显示淋巴结转移组的ADC 值明显降低，并与非淋巴结转移组的ADC 值之间的差异具有统计学意义。原因有以下几种情况：淋巴结有癌转移时，大量癌细胞在淋巴结中浸润增值，正常组织被癌细胞所代替，由于癌细胞核浆比例增大，细胞内间隙缩小，同时细胞体积增大，密度增加，细胞之间的间隙缩小，以上两原因共同导致水分子运动受限，故癌肿组织在DWI 图像上表现为较为明显或明显的高信号，而ADC 值降低[13]。因此结合ADC 值在鉴别直径较小的淋巴结是否有癌转移方面具有较高价值[14-15]，也可弥补MRI 常规扫描时层厚较大，在较小淋巴结的显示上不如MSCT的缺陷。

同时本研究进行了淋巴结转移组和非淋巴结转移组淋巴结形态学各测量参数的ROC 曲线分析，结果发现，S、L 和S/L 的诊断效能一般，ADC 值具有较好的特异性和敏感性，在预测结肠癌淋巴结转移中有一定的作用。尽管如此，结肠癌患者淋巴结转移特异性和敏感性需进一步的提高。超小型超顺磁性氧化铁（US⁃PIO）MR 核磁成像是诊断恶性肿瘤淋巴结转移近年来出现的新技术，其具有较高的敏感性和特异性[16-17]，但目前国内多限于基础研究和动物实验等，而在临床上尚未开展应用，因此在判断恶性肿瘤淋巴结是否有转移方面，仍然以常规MRI和MSCT检查最为常用。

综上，核磁共振高分辨率T2W1 联合DWI 对结肠癌腹腔淋巴结转移有一定的诊断价值，淋巴结S、S/L以及ADC 值是有助于判断结肠癌腹腔淋巴结是否有转移的较有效指标，其中S、S/L 具有较高的敏感性，但其特异性不高；ADC 值具有较好的敏感性和特异性，但其诊断准确率也仍需进一步的提高，因此腹腔淋巴结转移的诊断手段，尚需进一步的研究和探索。