高血压病人中医证型与眼血流动力学及血清hs-CRP、Hcy水平的关系

周 正，王 鹏，方 芳，曹 岩

高血压是最常见的心血管疾病之一，发生率占全部高血压病人的95%以上，也是引发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等致死性疾病的重要危险因素，近年来，高血压发病率仍呈上升趋势，严重危害人类健康[1-2]。相关研究指出，长期血压升高可并发大血管、微血管损害，70%左右的高血压病人存在不同程度高血压性视网膜病变，进一步发展可导致更为严重的脉络膜和视神经变化[3]。因此，在常规控制血压基础上，采取有效措施防治高血压性视网膜病变对改善病人预后至关重要。目前，中医辨证疗法广泛应用于高血压及高血压性视网膜病变等治疗中，可有效减轻症状，改善病情[4-5]。基于此，本研究分析高血压中医证型与病人眼血流动力学及血清超敏C反应蛋白(highsensitivityC-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)表达的相关性，为临床治疗高血压及高血压性视网膜病变等提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年6月唐山市爱尔眼科医院260例高血压病人作为研究对象，其中女118例，男142例；年龄32～78(62.47±7.76)岁；体质指数(BMI)20.5～26.4(23.76±1.31)kg/m2；高血压分级[6]：1级71例，2级126例，3级63例；病程2～12(6.18±2.08)年；合并症：冠心病28例，糖尿病19例，高血脂24例。

1.2 纳入标准 ①符合高血压诊断标准[7][收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg或既往有高血压史且目前正在服用抗高血压药物者]；②认知功能良好，无沟通交流障碍；③血脂、血糖、血压控制良好；④无血液系统疾病；⑤病人知晓本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①酗酒、大量吸烟病人；②恶性肿瘤病人；③严重心、脑、肝、肾疾病病人；④近3周内有感染性疾病病人；⑤过度肥胖或营养不良者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦合并青光眼、白内障等眼部疾病者；⑧传染性疾病病人。

1.4 退出(脱落)标准 ①病人自行退出；②失访；③研究者令其退出(依从性差)。

1.5 检测指标及方法

1.5.1 眼血流动力学检测 采用荷兰 Philipsiu22电脑声像仪，探头频率5～12 MHz，取样容积1.5～2.0 mm，探测深度40～50 mm，由1名专业检测医生进行检测，具体检测方法：嘱咐病人仰卧，双眼轻合，探头置于病人眼睑，行纵切面、横切面扫描，将取样器置于视乳头后约4 mm部位，常规检测视网膜中央动脉的脉冲多普勒血流，随后将取样器移动至球后视神经鼻侧约1.5 cm处，获取眼动脉血流频谱，测量并记录搏动指数(pulse index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)，受检者均测双眼眼动脉，每支血管进行3次测量，取其平均值。

1.5.2 血清指标检测 入组第2 天清晨采集受检者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min转速离心10 min，取血清标本，由专业检测人员采用酶联免疫吸附试验检测血清hs-CRP、Hcy水平，试剂盒购自上海信帆生物科技有限公司。

1.5.3 眼底血管病变、颈动脉粥样硬化检测和评估方法 ①采用YJY101型直接检眼镜(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司生产)检查病人眼底血管，根据Keith-Wagnar法[8]评估是否发生眼底血管病变。②采用ACUSON X150彩色多普勒超声系统(德国西门子公司)行颈动脉超声检查，测量总动脉分叉处近端内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。IMT<1.0 mm为正常，1.0～<1.2 mm为增厚，1.2～1.4 mm为动脉粥样硬化斑块形成，>1.4 mm为颈动脉狭窄。

1.6 中医证型辨证标准 中医证型诊断参照《中药新药临床研究指导原则》，阴阳两虚证：头昏眼花，耳鸣心悸，腰酸腿软，步态不稳，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多梦，夜间多尿，阳痿滑精，舌质淡或红苔薄白，脉象弦细；肝火亢盛证：头痛，性情急躁，口干口苦，面红目赤，舌尖边红，苔黄，脉弦有力；阴虚阳亢证：头部胀痛，烦躁易怒，腰膝酸软，面红目赤，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗，舌红少苔，脉细数或弦细；痰湿壅盛证：头蒙如裹，呕吐痰涎，胸膈满闷，肢重体麻，舌胖苔腻，脉滑。

2 结 果

2.1 高血压病人中医证型分布 260例高血压病人中医证型分布由高到低依次为阴阳两虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证。详见表1。

表1 高血压病人中医证型分布(n=260)

2.2 不同中医证型高血压病人眼血流动力学比较 不同中医证型高血压病人PI、RI比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。PI由高到低依次为：阴阳两虚证>肝火亢盛证>痰湿壅盛证>阴虚阳亢证，差异均有统计学意义(P<0.05)；RI由高到低依次为：阴阳两虚证>肝火亢盛证>痰湿壅盛证>阴虚阳亢证，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同中医证型高血压病人眼血流动力学比较(±s)

2.3 不同中医证型高血压病人血清hs-CRP、Hcy水平比较 痰湿壅盛证高血压病人血清hs-CRP、Hcy水平均高于阴阳两虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证病人，差异均有统计学意义(P<0.05)；阴阳两虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证病人血清hs-CRP、Hcy水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同中医证型高血压病人血清hs-CRP、Hcy水平比较(±s)

2.4 不同中医证型高血压病人眼底血管病变、颈动脉粥样硬化发生率比较 不同中医证型高血压病人眼底血管病变、颈动脉粥样硬化发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，其中阴阳两虚证病人眼底血管病变发生率最高，为31.82%，且与其他证型比较差异均有统计学意义(P<0.05)；痰湿壅盛证病人颈动脉粥样硬化发生率最高，为48.15%，且与其他证型比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同中医证型高血压病人眼底血管病变、颈动脉粥样硬化发生率比较 单位：例(%)

2.5 高血压病人中医证型与眼底血管病变、颈动脉粥样硬化的相关性 高血压病人阴阳两虚证与眼底血管病变呈正相关(r=0.415，P<0.05)，痰湿壅盛证与颈动脉粥样硬化呈正相关(r=0.462，P<0.05)。

3 讨 论

近年来，临床对高血压靶器官损害的研究不断深入，认为微循环障碍是体循环压力增高的起因，同时也是高血压靶器官损害组织水平的指标[9]。文献报道，早期检查与识别靶器官损害，积极开展针对性治疗，能够将靶器官损害阻止在不可逆病理改变出现之前，防止并发症的出现，有助于对不良靶器官事件进行预测、防治，对判断高血压的危害程度、治疗效果及预后具有十分重要的意义[10]。

中医学作为目前诊治高血压的重要组成部分，将高血压归属为“头痛”“眩晕”的范畴，认为其病位在肝、肾、心、脾等脏器，属本虚标实之证，其中医证型多样，目前临床研究中多采用肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚四型的辨证分型，治疗多从风、火、痰、虚、瘀等方面开展，明确病人中医证型是保证辨证施治方案具备针对性及有效性的重要前提[11-12]。本研究发现，260例高血压病人阴阳两虚证占33.85%，其余3种证型病人占比均在20%左右，与张小娟等[13]报道的阴阳两虚证占比34.00%结果相近，表明本地区高血压病人阴阳两虚证居多。高血压视网膜病变是全身唯一能直接无创观察到的微循环部位，常能反映机体心、肾、脑等脏器的受害程度，对评估疾病的严重程度和预后有重要的临床意义[14]。因此，高血压病人定期检查眼底，对早期干预高血压视网膜病变及预防相关并发症的发生有重要意义。本研究结果显示，高血压病人PI、RI均表现为阴阳两虚证>肝火亢盛证>痰湿壅盛证>阴虚阳亢证，提示高血压阴阳两虚证病人发生眼血流动力学障碍的风险大于其他证型病人。分析其原因在于，早期高血压一般偏于阳亢，发展至中期多为阴虚阳亢，至后期则以阴阳两虚或以阴虚为主，阴阳两虚证是高血压的危险证型，病人微循环障碍更加严重，致使发生眼血流动力学障碍的风险大于其他证型病人[15]。本研究结果还显示，阴阳两虚证高血压病人眼底血管病变发生率为31.82%，明显高于其他证型，且进一步经相关性分析发现，高血压病人阴阳两虚证与眼底病变发生率呈正相关，充分表明高血压阴阳两虚证与眼血流动力学存在密切相关性，能预测高血压眼底病变的发生风险。中医学认为眼底病变属瞳神疾病，其病机为肝开窍于目，而肝主藏血，瞳神属肾，肾主藏精，且瞳神与精血濡养、心神支配密不可分，故认为高血压引起的眼底病变与肝、肾、脾、胃功能失调关系密切，在合理控制血压基础上，可采用健脾益肾、清心明目、和胃养肝等中药方剂预防或治疗眼底病变[16]。本研究结果还发现，痰湿壅盛证高血压病人血清hs-CRP、Hcy水平高于阴阳两虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证病人。其中hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，为临床常见炎性因子，临床已有大量研究证实hs-CRP为高血压的独立危险因子，并可作为高血压诊断、病情评估、预后评估的客观指标[17-18]。Hcy是一种含硫氨基酸，其水平变化与动脉粥样硬化呈正相关，可促进冠状动脉、脑血管等发生血管病变，是心脑血管性疾病的一项独立危险因素[19]。相关研究指出，痰湿壅盛证与现代人饮食不节有关，或过食肥甘厚味，暴饮暴食，饥饱无常，且多缺乏有效而规律的运动，导致身体肥胖，肥人多湿，长期饮食不节损伤脾胃，“脾为生痰之源”，脾胃虚弱致脾胃经脉气血运行不畅，脾失健运而聚湿生痰，水液代谢发生障碍，水津停滞不能四布而成湿成痰[20]。本研究表明，血清hs-CRP、Hcy表达升高对高血压病人中医证型的分型具有一定指导作用，可将其作为痰湿壅盛证的客观辨证指标。本研究发现，高血压痰湿壅盛证病人颈动脉粥样硬化发生率为48.15%，明显高于其他证型，痰湿壅盛证与颈动脉粥样硬化发生率呈正相关。分析其机制可能为：高水平的hs-CRP可持续引起血管内皮细胞损伤，Hcy及其氧化产生的大量氧自由基，可损伤血管内皮，致使内皮生理功能降低，血管舒缩功能受损，同时血管壁的氧化应激反应增强刺激血管平滑肌细胞的增殖，促进血管腔狭窄，降低血管壁弹性，最终导致血压升高、动脉粥样硬化发生。

综上所述，高血压病人眼血流动力学及血清hs-CRP、Hcy表达与中医证型相关，检测其变化可为临床诊断高血压病人中医证型提供客观指导，有助于辨证施治的开展，具有较高临床应用价值。