针刺治疗小儿脑瘫腧穴配伍规律文献研究*

周玮欣，倪新强，邓文慧，覃秋雨，王景锐，欧阳欣癑

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

脑性瘫痪（cerebral palsy）简称脑瘫，是一组因发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤而引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，常存在感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，并可伴发癫痫及继发肌肉骨骼问题[1]。研究发现发达国家脑瘫发病率为2.22‰～2.9‰，低收入国家为2.7‰～2.9‰[2-3]；而脑瘫在我国发病率为1.29‰～5.06‰，是儿童致残的首要原因，全国现有200万以上脑瘫患儿需要康复治疗，其中31万例为学龄前脑瘫患儿，并以每年4.6万的速度递增，严重影响了患儿的健康发育、生活质量、亲子关系及社会功能，也给家庭和社会造成极大的经济负担[4-7]。目前脑瘫尚无特效治法，国内外治疗以早期诊断与干预为主，以最大限度地提高患儿生活质量为目标[8-9]。针刺作为传统中医疗法，多项Meta分析[10-11]结果表明针刺可显著改善脑瘫患儿肢体功能障碍与认知功能障碍，但目前临床治疗小儿脑瘫的针刺处方用穴各异，缺少系统总结及经验挖掘，因此本文利用频数分析、关联分析及复杂网络对针刺治疗脑瘫的核心腧穴及配伍规律进行深入研究，为临床医师治疗小儿脑瘫提供选穴方案和治疗思路。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索 检索中国知网、万方数据库、维普数据库和PubMed。检索年限从建库至2020年1月15日。检索策略：主题词检索。中文检索词：“脑瘫”，“针刺”或“电针”或“针灸”。英文检索词：“cerebral palsy”，“acupuncture”或“electroacupuncture”。

1.2 文献纳入标准 针刺治疗小儿脑瘫的临床研究类文献（包括期刊论文、学位论文与会议论文），同时须满足以下要求：明确诊断为脑瘫的患儿；治疗手段以毫针或电针为主，可配合其他中西医疗法，且临床报道有效；针刺处方明确，选用穴位以十四经腧穴、经外奇穴为主。

1.3 文献排除标准 文献内容为综述、Meta分析、专家经验及个案报道等；动物实验、机制的研究分析；治疗无具体穴位；重复发表或无法获取全文的文献；文献中以耳穴、腕踝针、头皮针、平衡针等非十四经穴或经外奇穴为主者。

1.4 数据规范处理 本研究依据《针灸穴名国际标准》[12]及《腧穴名称与定位》[13]，对文献中腧穴名称加以规范，如“人中”规范为“水沟”。为了便于统计，医者自创穴位如“举肩”、“瘫康”等不予记录；干预措施中若使用“靳三针疗法”（如“脑三针”等），则腧穴作为整体形式录入。

1.5 文献筛选与数据管理 将检索题录导入文献管理软件Endnote，删除重复文献，再根据文献纳入和排除标准，通过阅读题名、摘要及全文进行筛选，以纳入符合标准的文献。使用Microsoft Excel 2016软件编制信息提取表，构建“针刺治疗小儿脑瘫处方数据库”，包括文献基本信息、治疗组干预措施、穴位处方、腧穴属性、有效率等维度，纳入针刺处方中的主穴以研究小儿脑瘫选穴的共性规律。提取表采用双人核查进行录入。

1.6 数据分析

1.6.1 频数分析 采用频数统计方法，根据数据库中针刺处方的腧穴频数、腧穴归经频数、特定穴频数等指标进行汇总分析。

1.6.2 关联规则分析 使用IBM SPSS Modeler 18.0分析软件，采用Apriori算法对纳入文献中的针灸处方主穴进行关联规则分析，获得腧穴配伍的置信度、支持度及提升度。

1.6.3 腧穴配伍规律复杂网络分析 使用复杂网络分析软件Gephi 0.9.1构建针刺治疗小儿脑瘫腧穴处方复杂网络模型，将数据源中的文本信息转换为向量形式，标注腧穴名称为特征向量，提取特征向量并录入至结构化的腧穴处方T/F事实表中，再用R软件对纳入的腧穴进行排列组合并计算每种组合的频数，创建节点列表与边列表，导入Gephi复杂网络分析软件中，建立复杂网络并对其进行拓扑结构分析。其中复杂网络特征用节点个数、边个数、平均路径长度（L）、网络直径、平均聚类系数（C）及节点度的分布来反映，腧穴重要性用节点的度（degree）来衡量，腧穴配伍情况用边的权重来表示，同时通过k-core运算探索核心腧穴。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 研究人员共检索出文献1 395篇，经查重并按照纳入与排除标准筛选，最终纳入有效文献322篇。共计332个处方。在此基础上，建立了“针刺治疗小儿脑瘫的腧穴配伍规律数据库”。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2频数分析结果

2.2.1 腧穴选用情况 在332个主穴处方显示的腧穴中，共计201个腧穴，总使用频数为2 874次。频数分析显示，高频腧穴前三个依次为百会、足三里和四神聪，其次为颞三针、合谷、智三针等穴。（见表1）

表1 针刺治疗小儿脑瘫腧穴频数统计前15位腧穴

2.2.2 腧穴-归经分析 腧穴-归经分析显示，经外奇穴及靳三针使用频数最高，督脉、胆经、胃经、膀胱经是主要取穴经脉，使用频率均在10%以上。其次为大肠经、脾经、任脉及三焦经。（见表2）

表2 针刺治疗小儿脑瘫腧穴-归经频数统计

2.2.3 腧穴-特定穴属性分析 腧穴-特定穴属性分析显示，特定穴共计93个，总频数为1 618次，占总腧穴频数的56.30%（1 618/2 874）。特定穴中以五输穴使用频数最高，其次为下合穴与络穴。（见表3）

表3 针刺治疗小儿脑瘫特定穴使用频数统计

2.3 腧穴关联规则分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0软件，对数据进行关联分析。设定参数：“支持度”≥15%，“置信度”≥80%。得到9个关联规则。结果显示，提升度都大于2，表示规则正相关性高。按支持度排序显示，智三针与颞三针的关联支持度最高。按置信度排序显示，脑三针、智三针与颞三针的置信度最高。（见表4）

表4 针刺治疗小儿脑瘫选用腧穴关联规则支持度、置信度与提升度（支持度≥15%，置信度≥80%）

2.4 腧穴配伍复杂网络分析结果

2.4.1 复杂网络拓扑属性 通过Gephi 0.9.1分析后得知针刺治疗小儿脑瘫主穴配伍复杂网络的基本拓扑结构参数，其中节点201个、边4 984条（分别表示针刺治疗小儿脑瘫的主穴处方中共涉及201个腧穴、4 984组对穴），平均度为49.592（即每个腧穴平均可与49.592个其他腧穴配伍）。其中度值最高的腧穴依次为足三里（153）、百会（152）、合谷（152）、三阴交（150）。平均聚类系数为0.805（介于0～1之间，提示复杂网络各节点之间连通性能良好）。平均路径长度为1.811，网络直径为3（网络中任意两个腧穴的最短距离为1.811条边，最长距离为3条边）。（见图2）

图2 针刺治疗小儿脑瘫选用主穴Gephi复杂网络图

2.4.2 复杂网络核心腧穴节点分析 将针刺治疗小儿脑瘫主穴处方复杂网络进行k-core运算，结果显示当剔除度小于49的节点及相应的连边后，复杂网络图消失，因此该复杂网络的最大值为48-core，共涉及64个核心腧穴节点，1 846条腧穴配伍的边。其中，度值最高核心腧穴依次为足三里、百会、合谷、三阴交、曲池、太冲等。图3中将不同归经的腧穴标为不同的颜色，其中膀胱经和督脉的穴位数最多（均为11个），并按腧穴配伍边的权重进行可视化处理，边的颜色越深、宽度越大表示关联度值越大。

图3 针刺治疗小儿脑瘫k-core网络图

3 讨 论

根据小儿脑瘫临床表现，可将其归于中医学“五迟”“五软”“五硬”等范畴，其病因为先天禀赋不足、五脏六腑精气不足以荣养元神之府，病位在脑，应在四肢，症状变化多端[14]。小儿脑瘫按临床表现可分为六型：痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型、共济失调型和混合型，其中痉挛型最多见[15]。既往针刺治疗小儿脑瘫腧穴配伍规律的研究仅限于频数分析[16]，而本研究更进一步采用关联规则与复杂网络分析的数据挖掘技术，提取针刺在临床应用过程中积累的大量且复杂信息，并尽可能挖掘潜在的处方组合规律。

本研究结果显示脑瘫使用频数最高的前三位腧穴依次为百会、足三里、四神聪，腧穴归经在十四经脉中多归督脉、胆经与胃经，并多选取五输穴。百会为“治神”及调节大脑皮层功能的要穴，与四神聪合称为五神针[17-18]，而研究发现针刺五神针可显著改善脑血流动力学，使气血通畅，脉络通达，有利于患儿动作功能、认知能力和语言能力的恢复[19]。足三里为治疗中枢神经系统病变的要穴[20]，针刺足三里可调理脾胃,化生气血，通经活络，改善脑瘫患儿肌肉萎缩、肌张力过高等症状[21]。从归经上分析，督脉、胆经与胃经均属于阳经。中医认为“三阳经皆上注于头”“治痿独取阳明”“少阳主筋”，而头又为“诸阳之会”，针刺阳经可激发机体阳气、调节脏腑功能进而促进患儿肢体瘫痪的恢复[22]。其中，督脉是阳经的统领，络肾，肾藏精为先天之本，主骨生髓通于脑，主生长发育，故督脉常作为治疗髓海不充、脑窍失养患儿的主要经脉[23]。从特定穴分析，五输穴是常用要穴，其中足三里、曲池、阳陵泉选用最多，体现了四肢腧穴的远治作用，针刺五输穴能调节脏腑经气的运行，使内在脏腑气血平衡，对脑瘫有明显的治疗作用[24]。因此，针刺治疗小儿脑瘫多选用头部穴位及阳经穴位，并且重视五输穴的应用。

关联规则分析结果表明，支持度最高的腧穴组合为“智三针-颞三针”，置信度最高为“脑三针-智三针-颞三针”，表明这3个穴位之间有很强的关联性。腧穴-归经频数分析结果亦表明经外奇穴中靳三针使用频数最高。智三针、颞三针、脑三针均为“靳三针”之头穴，靳三针疗法由著名针灸专家靳瑞创治，用其治疗小儿脑瘫已形成较完整的体系[25]。靳三针疗法的四神针、脑三针、智三针及颞三针合称为“益智四项”。额部的“智三针”调节神志、提高智力，颞侧的“颞三针”改善肢体运动和感觉功能，后脑部的“脑三针”协调肢体平衡运动[26]。自噬作为一种自我保护机制可改善缺血缺氧性脑损伤大鼠脑组织病理变化[27]，而脑瘫患儿血浆中自噬相关蛋白水平较低[28]。前期研究[29]证实针刺“靳三针”头穴可能通过调节缺血缺氧新生大鼠自噬相关蛋白Beclin-1、P62等的表达水平，继而修复宫内窘迫新生大鼠受损神经元，延缓脑损伤的退化。

复杂网络具有小世界效应和无标度特性，可通过抽象网络结构及关系、建立网络模型对腧穴处方进行有效分析，能直观地显示腧穴的使用配伍关系，是深入认识腧穴配伍规律及机制的有效手段[30-31]。运用复杂网络中的k-core分析发现，足三里、百会、合谷、三阴交、曲池、太冲等为治疗小儿脑瘫的核心腧穴，体现了腧穴配伍以远近配穴为主。现代研究表明远近配穴针刺法能有效激活脑损伤的皮质感觉及运动的相关区域，唤醒或增强脑神经功能,不仅可以提高脑瘫患儿行为认知能力，而且可以增强肌肉的感觉与运动的协调性[32]。百会是在病变处取穴，体现“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原理，直接疏通脑部经气，而足三里、合谷、三阴交、曲池、太冲位居病变部位远端，体现了“经脉所过，主治所及”的远道取穴原理，调节全身阴阳经脉之气。足三里、合谷、曲池均属于阳明经，阳明经气血旺盛，是脑健神生的物质基础[33]，且此三穴可以使上下肢经气通达，筋脉得以濡养，缓解脑瘫患儿筋急痉挛等状态。三阴交、太冲分别属足太阴脾经、足厥阴肝经，脾合四肢，肝主筋，肝脾之精气滋养机体四肢的筋脉关节。有研究显示[34]，脑瘫患儿本质为阴虚体质，其中肝强脾弱证占大多数。针刺三阴交、太冲可从整体调节脑瘫患儿肝脾功能及气血津液的供养，使津液得以濡养脑与四肢。阴经二穴与阳经三穴配伍，平衡阴阳，调理全身气血，改善脑瘫患儿阳缓而阴急、筋急痉挛的状态。现代实验研究证实，针刺足三里、三阴交穴位可有效激活中央后回、额下回、下丘脑及海马回，增强神经生理兴奋性[23]，改善四肢运动神经敏感性及血液循环动力[35]。以上核心腧穴相配，疏通经络，激发经气，使气血得行，筋肉得濡润温煦，促进脑瘫的恢复。

综上所述，足三里、百会、合谷、三阴交、曲池、太冲为治疗小儿脑瘫的针刺要穴，其中百会是最常用之穴位，此外，多选用头部穴位及阳经穴位，重视五输穴的应用。同时，靳三针疗法在小儿脑瘫治疗中发挥着重要作用。