非常规体位下行左侧腹股沟直疝无张力修补术并文献回顾

2021-11-22 08:18包崇婵黄海舸唐乾利
右江民族医学院学报 2021年5期
关键词:疝的疝囊腹壁

包崇婵,黄海舸,唐乾利

(1. 右江民族医学院,桂西高发病防治重点实验室,广西 百色 533000;2. 右江民族医学院附属医院胃肠外科,广西 百色 533000)

腹股沟疝的诊治已相对成熟,但伴有严重合并症的特殊病例的诊治仍存在一定挑战。本文通过对该病例的复习及相关文献资料回顾,为临床医生提供伴有特殊合并症的腹股沟疝的诊治经验,更好地为患者选择最佳治疗方案。

1 病例资料

男性患者,50岁,因“发现左侧腹股沟区可复性肿物1个月”于2021年1月28日就诊我院。患者曾于当地医院就诊,诊断“左侧腹股沟疝”,建议手术治疗,但患者因“强直性脊柱炎”致脊柱畸形三十余年,当地医院考虑手术难度大,建议转我院进一步治疗。入院查体:腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,听诊肠鸣音正常,5次/分钟。嘱患者站立,左侧腹股沟可见有一梨形肿物突出,大小约6 cm×5 cm,因患者脊柱畸形、左侧髋关节及膝关节强直,查体不能完全配合,行回纳后压住深环是否突出查体不够确切。全脊柱僵硬固定,呈后凸畸形,站立位不能前视,不能平卧(见图1、图2)。左髋关节强直,前屈80°~100°,后伸、内收、外展、内外旋受限,左膝关节强直,屈曲30°~100°,伸直、内旋、外旋受限(见图3),余肢体感觉、活动可,无麻木,余检查未见异常。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、甲功全套、男性肿瘤全套、输血前4项、凝血4项、尿常规、心电图等未见明显异常,腹部及泌尿系彩超提示:左肾囊肿。肝、胆、胰、脾、右肾未见明显异常,双侧输尿管未见扩张。胸部DR提示:①胸椎退行性变,强直性脊柱炎待排,建议进一步检查;②心肺膈未见明确异常。腹部CT提示:①左侧腹股沟斜疝;②强直性脊柱炎。术前诊断:①左侧腹股沟斜疝;②强直性脊柱炎;③左髋关节强直;④左膝关节强直;⑤右肾囊肿。术前相关检查未见明显手术禁忌证,拟行手术治疗,因患者不能平卧,予请麻醉科会诊评估病人情况及麻醉方式,会诊意见:抽血化验及其他辅助检查无重大异常。患者有椎管内麻醉禁忌证,无全身麻醉相关禁忌证。心功能1级,ASA 2级,气管插管全麻下可如期手术。因患者脊柱畸形、髋关节强直,导致腹部面积较小,无法行腹腔镜手术,故选择开放手术。于2021年02月02日全麻下行手术治疗:麻醉诱导成功后,因患者颈椎畸形,气管插管困难,予置入喉罩通气,手术开始后予瑞芬太尼、丙泊酚泵注维持麻醉。取半坐卧位+稍左侧卧位(见图4~图8):背部用枕头垫高,左颈部与左上臂之间垫软垫,骶尾部垫软垫并用支架固定。常规碘伏消毒,术中见左侧腹股沟疝疝囊从直疝三角突出,未至阴囊处,疝囊约4 cm×3 cm大小,无疝囊内容物粘连、卡顿,疝囊颈位于腹壁下动脉内侧。予行左侧腹股沟直疝无张力修补术(Millikan术式):术者站位:主刀及一助站于患者左侧,二助站于患者右侧。沿左腹股沟韧带上方2 cm处做一斜形切口,长约5 cm,逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜,二助在无法直视术野的情况下,以感受腹壁张力协助暴露术野,一助协助打开腹股沟管前壁,分离精索后以吊带牵拉,协助暴露腹股沟管后壁及疝囊内容物,主刀将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁。在内环处放置网塞补片,四周缝合固定,于精索后放好平片,将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。术程顺利,手术时间1 h 55 min,麻醉满意,术中出血约10 ml,检查术中受压部位皮肤完整,术后病人送麻醉恢复室复苏,恢复自主呼吸后予拔除喉罩、吸痰护理,病人清醒后送回病房。术后修正诊断:①左侧腹股沟直疝;②强直性脊柱炎;③左髋关节强直;④左膝关节强直;⑤右肾囊肿。术后治疗及护理:予补液、止痛、换药等治疗;患者清醒6 h后予流质饮食促进肠道蠕动,逐渐按需增加进食,以高蛋白、高纤维的清淡饮食为主;术后第2天开始予微波治疗促进伤口愈合,并指导患者行膀胱功能锻炼后予拔除尿管,患者能自行小便;生命体征平稳后督促患者早期下床活动预防下肢静脉血栓形成;每日观察左侧腹股沟区与阴囊有无血肿。患者术后恢复好,术口甲级愈合,左侧腹股沟与阴囊未见血清肿,于2021年02月08日出院。现术后5个月,随访术口恢复好、无复发、无疼痛、无补片排斥反应等。

2 讨论

腹股沟疝的诊断与治疗已相对成熟,但对于本病例由于患者脊柱畸形、髋关节及膝关节强直增加了术前诊断及手术治疗的难度,故对其诊断和治疗做重点讨论及回顾。

2.1 诊断与鉴别

2.1.1 诊断 诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊;诊断不明或有困难时可辅助超声、MRI或CT等影像学检查,帮助建立诊断,超声可提高灵敏度,CT可显示疝囊的范围、部位、内容物及与周围组织关系,帮助医生选定手术方式,MRI能较好地提示隐匿疝、补片情况以及与周围炎症鉴别[1-2]。但最终都以术中诊断为最终标准。

2.1.2 直疝与斜疝的鉴别 腹股沟疝的诊断不难,但对于直疝与斜疝的鉴别,却不容易。第9版人卫版外科学中关于二者的鉴别点[3]:①斜疝多见于儿童及青少年,直疝多见于老年人;②斜疝呈椭圆或梨形,直疝呈半球形;③斜疝可进入阴囊,直疝很少进入阴囊;④回纳疝块后压住深环,斜疝不再突出,直疝仍能突出;⑤精索在斜疝疝囊后方,在直疝疝囊外前方;⑥斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧,直疝在内侧;⑦斜疝易嵌顿,直疝极少嵌顿。对于第①②⑦点,只能作为辅助标准,不是绝对标准。其实对于第③点,在第7版人卫版外科学中,表述的是“直疝绝不进入阴囊”[4],但随着临床研究的发展,发现直疝和斜疝都具有突入阴囊的解剖学基础,再加上直疝进入阴囊的临床案例报道[5-6],外科专家们也对其进行了修正,从第8版开始改为“很少进入”。也就从侧面说明了是否进入阴囊,并不是鉴别二者的绝对标准。当内环缺损较大或疝内容物较大不能完全还纳时,或年轻医师查体时经验不足,回纳后压住深环是否突出,也不能作为绝对标准。同时,巨大疝的疝囊位置与精索难分辨,第⑤点只能为较小的、单纯的疝提供参考。同样,影像学检查亦只能作为参考。所以,二者的鉴别,最终以术中疝囊颈与腹壁下动脉的位置作为可靠标准[7]。如本病例考虑可能是年轻医师经验不足,患者不能完全配合查体,术前查体不够准确,加上患者长期畸形姿势可能造成解剖改变,以及行CT检查时不能用常规体位进行,造成术前诊断为左侧腹股沟斜疝,待术中见左侧腹股沟疝囊从直疝三角突出,疝囊颈位于左侧腹壁下动脉内侧,修正诊断为左侧腹股沟直疝。

2.2 治疗

2.2.1 非手术治疗 1周岁以内婴幼儿可随着生长发育消失,可予观察、棉线束带或绷带压住深环,暂不予手术治疗。有明显手术禁忌证的患者,可予疝带治疗,但长期使用疝带有增加疝内容物与疝囊粘连,以及疝嵌顿的可能性。嵌顿性疝和绞窄性疝常需急诊手术治疗,但若无腹膜刺激征、无肠管绞窄、嵌顿时间小于4 h、疝块和腹壁缺损较大等,可先行手法复位,后期再视病情而定是否手术治疗[8-10]。

2.2.2 手术治疗 术前应先治疗造成腹压增高的疾病以减少术后复发,如慢性咳嗽、腹水、排尿困难、严重便秘等。陈双等[11]根据力学原理,提出腹壁疝手术考量应该尽量恢复疝囊缺损部位张力可承受性,同时保持张力加速度及静力为0,才能妥善治疗腹壁疝并尽可能减少其复发的可能。手术方式的选择也没有绝对性,而是应该根据患者实际情况及医生自身技术水平而选择[12-16]:①单纯疝囊高位结扎:1岁以上婴幼儿、绞窄性疝、考虑有感染的疝等;②疝囊高位结扎+修补腹股沟管管壁:修补前壁常用Ferguson法,修补后壁有Bassini法、Halsted法、Shouldice法、McVay法等方法,其中Bassini法应用最广泛,Shouldice法适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝,McVay法适用于严重后壁薄弱者,但存在张力大、疼痛感明显等缺点;③无张力疝修补术:优点是术后疼痛轻、恢复快、复发率低,缺点是网片毕竟是异物,有潜在的排异和感染风险。常用有平片无张力疝修补术(Lichtenstein术式)、网塞-平片式无张力疝修补术(Rutkow术式、Millikan术式)、巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa术式)等。如本病例最终选择Millikan术式,便宜有效,对患者经济负担小,又能实际解决问题;④经腹腔镜疝修补术:具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点,在临床应用中越来越广泛,适用于双侧腹股沟疝、多次复发疝、隐匿性疝等。常用术式有:经腹腔的腹膜前修补术(TAPP)、完全经腹膜外路径的修补术(TEP)、腹腔内的补片修补(IPOM)、单纯疝环缝合法,其中前三种均是从后方用补片加强腹壁缺损,后一种是缩小内环口,适用于较小儿童的斜疝,随着科技发展,现在还可开展机器人辅助手术[17]。如本病例患者脊柱畸形及非常规体位导致腹部面积较小,无法采用腹腔镜手术,故行开放手术。

综上,腹股沟疝的治疗已相对成熟,以手术治疗为主,且可选择方案较多,相对容易学习。但本病例治疗的难点在于:①患者因脊柱畸形、髋关节及膝关节强直,查体及辅助检查不能完全配合,术前难以确定是直疝还是斜疝;②患者因脊柱畸形,有椎管内麻醉禁忌证,无全身麻醉相关禁忌证,拟采用全身麻醉,但因患者颈椎畸形,气管插管困难,予置入喉罩通气[18-20];③患者因脊柱畸形、髋关节和膝关节强直形成长期畸形姿势,导致患者不能以常规的手术体位,即平卧位接受手术,只能采取非常规体位:半坐卧位+稍左侧卧位;④同时,脊柱畸形及非常规体位导致腹部面积较小,无法采用腹腔镜手术,故行开放手术;⑤即使行开放手术,也可能存在解剖异常可能,使手术难度增加,加之患者左髋关节强直、左膝关节屈曲僵硬不能伸直,使得左侧术区可操作空间减少,大大增加了手术难度,在不扩大切口的情况下,暴露困难,补片缝合固定困难,故手术时间较常规腹股沟疝无张力修补术稍长;⑥考虑到患者为贫困户,最终选择Millikan术式,便宜有效,对患者经济负担小,又能实际解决问题,对该患者是最佳选择。本病例的治疗不仅需要麻醉科、手术室等多科室协作,而且极大地考验主刀医生的专业手术技能。同时,对于年轻医师来说,腹股沟疝的术前查体与术前诊断等基本功,仍需加强训练与学习,在临床实践中积累实战经验,尤其在遇到一些特殊病例的时候,要注意收集与总结,才能更好地提升自身技能,更好地为患者选择合适的治疗方案,减轻患者病痛。

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