非常规体位下行左侧腹股沟直疝无张力修补术并文献回顾

包崇婵，黄海舸，唐乾利

(1. 右江民族医学院，桂西高发病防治重点实验室，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000)

腹股沟疝的诊治已相对成熟，但伴有严重合并症的特殊病例的诊治仍存在一定挑战。本文通过对该病例的复习及相关文献资料回顾，为临床医生提供伴有特殊合并症的腹股沟疝的诊治经验，更好地为患者选择最佳治疗方案。

1 病例资料

男性患者，50岁，因“发现左侧腹股沟区可复性肿物1个月”于2021年1月28日就诊我院。患者曾于当地医院就诊，诊断“左侧腹股沟疝”，建议手术治疗，但患者因“强直性脊柱炎”致脊柱畸形三十余年，当地医院考虑手术难度大，建议转我院进一步治疗。入院查体：腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，听诊肠鸣音正常，5次/分钟。嘱患者站立，左侧腹股沟可见有一梨形肿物突出，大小约6 cm×5 cm，因患者脊柱畸形、左侧髋关节及膝关节强直，查体不能完全配合，行回纳后压住深环是否突出查体不够确切。全脊柱僵硬固定，呈后凸畸形，站立位不能前视，不能平卧(见图1、图2)。左髋关节强直，前屈80°～100°，后伸、内收、外展、内外旋受限，左膝关节强直，屈曲30°～100°，伸直、内旋、外旋受限(见图3)，余肢体感觉、活动可，无麻木，余检查未见异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲功全套、男性肿瘤全套、输血前4项、凝血4项、尿常规、心电图等未见明显异常，腹部及泌尿系彩超提示：左肾囊肿。肝、胆、胰、脾、右肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。胸部DR提示：①胸椎退行性变，强直性脊柱炎待排，建议进一步检查；②心肺膈未见明确异常。腹部CT提示：①左侧腹股沟斜疝；②强直性脊柱炎。术前诊断：①左侧腹股沟斜疝；②强直性脊柱炎；③左髋关节强直；④左膝关节强直；⑤右肾囊肿。术前相关检查未见明显手术禁忌证，拟行手术治疗，因患者不能平卧，予请麻醉科会诊评估病人情况及麻醉方式，会诊意见：抽血化验及其他辅助检查无重大异常。患者有椎管内麻醉禁忌证，无全身麻醉相关禁忌证。心功能1级，ASA 2级，气管插管全麻下可如期手术。因患者脊柱畸形、髋关节强直，导致腹部面积较小，无法行腹腔镜手术，故选择开放手术。于2021年02月02日全麻下行手术治疗：麻醉诱导成功后，因患者颈椎畸形，气管插管困难，予置入喉罩通气，手术开始后予瑞芬太尼、丙泊酚泵注维持麻醉。取半坐卧位+稍左侧卧位(见图4～图8)：背部用枕头垫高，左颈部与左上臂之间垫软垫，骶尾部垫软垫并用支架固定。常规碘伏消毒，术中见左侧腹股沟疝疝囊从直疝三角突出，未至阴囊处，疝囊约4 cm×3 cm大小，无疝囊内容物粘连、卡顿，疝囊颈位于腹壁下动脉内侧。予行左侧腹股沟直疝无张力修补术(Millikan术式)：术者站位：主刀及一助站于患者左侧，二助站于患者右侧。沿左腹股沟韧带上方2 cm处做一斜形切口，长约5 cm，逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，二助在无法直视术野的情况下，以感受腹壁张力协助暴露术野，一助协助打开腹股沟管前壁，分离精索后以吊带牵拉，协助暴露腹股沟管后壁及疝囊内容物，主刀将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。在内环处放置网塞补片，四周缝合固定，于精索后放好平片，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。手术野彻底止血，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。术程顺利，手术时间1 h 55 min，麻醉满意，术中出血约10 ml，检查术中受压部位皮肤完整，术后病人送麻醉恢复室复苏，恢复自主呼吸后予拔除喉罩、吸痰护理，病人清醒后送回病房。术后修正诊断：①左侧腹股沟直疝；②强直性脊柱炎；③左髋关节强直；④左膝关节强直；⑤右肾囊肿。术后治疗及护理：予补液、止痛、换药等治疗；患者清醒6 h后予流质饮食促进肠道蠕动，逐渐按需增加进食，以高蛋白、高纤维的清淡饮食为主；术后第2天开始予微波治疗促进伤口愈合，并指导患者行膀胱功能锻炼后予拔除尿管，患者能自行小便；生命体征平稳后督促患者早期下床活动预防下肢静脉血栓形成；每日观察左侧腹股沟区与阴囊有无血肿。患者术后恢复好，术口甲级愈合，左侧腹股沟与阴囊未见血清肿，于2021年02月08日出院。现术后5个月，随访术口恢复好、无复发、无疼痛、无补片排斥反应等。

2 讨论

腹股沟疝的诊断与治疗已相对成熟，但对于本病例由于患者脊柱畸形、髋关节及膝关节强直增加了术前诊断及手术治疗的难度，故对其诊断和治疗做重点讨论及回顾。

2.1 诊断与鉴别

2.1.1 诊断 诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊；诊断不明或有困难时可辅助超声、MRI或CT等影像学检查，帮助建立诊断，超声可提高灵敏度，CT可显示疝囊的范围、部位、内容物及与周围组织关系，帮助医生选定手术方式，MRI能较好地提示隐匿疝、补片情况以及与周围炎症鉴别[1-2]。但最终都以术中诊断为最终标准。

2.1.2 直疝与斜疝的鉴别 腹股沟疝的诊断不难，但对于直疝与斜疝的鉴别，却不容易。第9版人卫版外科学中关于二者的鉴别点[3]：①斜疝多见于儿童及青少年，直疝多见于老年人；②斜疝呈椭圆或梨形，直疝呈半球形；③斜疝可进入阴囊，直疝很少进入阴囊；④回纳疝块后压住深环，斜疝不再突出，直疝仍能突出；⑤精索在斜疝疝囊后方，在直疝疝囊外前方；⑥斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧，直疝在内侧；⑦斜疝易嵌顿，直疝极少嵌顿。对于第①②⑦点，只能作为辅助标准，不是绝对标准。其实对于第③点，在第7版人卫版外科学中，表述的是“直疝绝不进入阴囊”[4]，但随着临床研究的发展，发现直疝和斜疝都具有突入阴囊的解剖学基础，再加上直疝进入阴囊的临床案例报道[5-6]，外科专家们也对其进行了修正，从第8版开始改为“很少进入”。也就从侧面说明了是否进入阴囊，并不是鉴别二者的绝对标准。当内环缺损较大或疝内容物较大不能完全还纳时，或年轻医师查体时经验不足，回纳后压住深环是否突出，也不能作为绝对标准。同时，巨大疝的疝囊位置与精索难分辨，第⑤点只能为较小的、单纯的疝提供参考。同样，影像学检查亦只能作为参考。所以，二者的鉴别，最终以术中疝囊颈与腹壁下动脉的位置作为可靠标准[7]。如本病例考虑可能是年轻医师经验不足，患者不能完全配合查体，术前查体不够准确，加上患者长期畸形姿势可能造成解剖改变，以及行CT检查时不能用常规体位进行，造成术前诊断为左侧腹股沟斜疝，待术中见左侧腹股沟疝囊从直疝三角突出，疝囊颈位于左侧腹壁下动脉内侧，修正诊断为左侧腹股沟直疝。

2.2 治疗

2.2.1 非手术治疗 1周岁以内婴幼儿可随着生长发育消失，可予观察、棉线束带或绷带压住深环，暂不予手术治疗。有明显手术禁忌证的患者，可予疝带治疗，但长期使用疝带有增加疝内容物与疝囊粘连，以及疝嵌顿的可能性。嵌顿性疝和绞窄性疝常需急诊手术治疗，但若无腹膜刺激征、无肠管绞窄、嵌顿时间小于4 h、疝块和腹壁缺损较大等，可先行手法复位，后期再视病情而定是否手术治疗[8-10]。

2.2.2 手术治疗 术前应先治疗造成腹压增高的疾病以减少术后复发，如慢性咳嗽、腹水、排尿困难、严重便秘等。陈双等[11]根据力学原理，提出腹壁疝手术考量应该尽量恢复疝囊缺损部位张力可承受性，同时保持张力加速度及静力为0，才能妥善治疗腹壁疝并尽可能减少其复发的可能。手术方式的选择也没有绝对性，而是应该根据患者实际情况及医生自身技术水平而选择[12-16]：①单纯疝囊高位结扎：1岁以上婴幼儿、绞窄性疝、考虑有感染的疝等；②疝囊高位结扎+修补腹股沟管管壁：修补前壁常用Ferguson法，修补后壁有Bassini法、Halsted法、Shouldice法、McVay法等方法，其中Bassini法应用最广泛，Shouldice法适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝，McVay法适用于严重后壁薄弱者，但存在张力大、疼痛感明显等缺点；③无张力疝修补术：优点是术后疼痛轻、恢复快、复发率低，缺点是网片毕竟是异物，有潜在的排异和感染风险。常用有平片无张力疝修补术(Lichtenstein术式)、网塞-平片式无张力疝修补术(Rutkow术式、Millikan术式)、巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa术式)等。如本病例最终选择Millikan术式，便宜有效，对患者经济负担小，又能实际解决问题；④经腹腔镜疝修补术：具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，在临床应用中越来越广泛，适用于双侧腹股沟疝、多次复发疝、隐匿性疝等。常用术式有：经腹腔的腹膜前修补术(TAPP)、完全经腹膜外路径的修补术(TEP)、腹腔内的补片修补(IPOM)、单纯疝环缝合法，其中前三种均是从后方用补片加强腹壁缺损，后一种是缩小内环口，适用于较小儿童的斜疝，随着科技发展，现在还可开展机器人辅助手术[17]。如本病例患者脊柱畸形及非常规体位导致腹部面积较小，无法采用腹腔镜手术，故行开放手术。

综上，腹股沟疝的治疗已相对成熟，以手术治疗为主，且可选择方案较多，相对容易学习。但本病例治疗的难点在于：①患者因脊柱畸形、髋关节及膝关节强直，查体及辅助检查不能完全配合，术前难以确定是直疝还是斜疝；②患者因脊柱畸形，有椎管内麻醉禁忌证，无全身麻醉相关禁忌证，拟采用全身麻醉，但因患者颈椎畸形，气管插管困难，予置入喉罩通气[18-20]；③患者因脊柱畸形、髋关节和膝关节强直形成长期畸形姿势，导致患者不能以常规的手术体位，即平卧位接受手术，只能采取非常规体位：半坐卧位+稍左侧卧位；④同时，脊柱畸形及非常规体位导致腹部面积较小，无法采用腹腔镜手术，故行开放手术；⑤即使行开放手术，也可能存在解剖异常可能，使手术难度增加，加之患者左髋关节强直、左膝关节屈曲僵硬不能伸直，使得左侧术区可操作空间减少，大大增加了手术难度，在不扩大切口的情况下，暴露困难，补片缝合固定困难，故手术时间较常规腹股沟疝无张力修补术稍长；⑥考虑到患者为贫困户，最终选择Millikan术式，便宜有效，对患者经济负担小，又能实际解决问题，对该患者是最佳选择。本病例的治疗不仅需要麻醉科、手术室等多科室协作，而且极大地考验主刀医生的专业手术技能。同时，对于年轻医师来说，腹股沟疝的术前查体与术前诊断等基本功，仍需加强训练与学习，在临床实践中积累实战经验，尤其在遇到一些特殊病例的时候，要注意收集与总结，才能更好地提升自身技能，更好地为患者选择合适的治疗方案，减轻患者病痛。