“T”形切开疝囊横断法与疝囊全剥离法在阴囊疝经腹腹膜前疝修补术中的应用效果对比

郝智勇，李 锋，李小强，段晓明

（吕梁市人民医院普外科，山西 吕梁 033000）

近年来随着腹腔镜手术的发展及对“肌耻骨孔”的再认识，使腹腔镜疝修补术有了重要的实践基础和理论基础。经腹腹膜前疝修补术（transabdom inal p reperitonea l ingu inal hern ia repair，TAPP）是腹腔镜疝修补术的入门级和经典级手术。最近几年，TAPP在我国各级医院得到了广泛应用，进行该手术的患者例数甚至超过了同期进行开放疝修补术的患者例数。然而，该术式有较长的学习曲线，其难度在于对腹腔内“肌耻骨孔”解剖结构的认识、对腹膜前间隙及耻骨膀胱间隙的分离、腹腔镜下缝合腹膜及游离疝囊操作等，其中游离疝囊操作的风险最大且难以掌握。阴囊疝是指疝内容物完全坠入阴囊的腹股沟疝。对阴囊疝患者进行TAPP时游离疝囊的难度较大。外科医生对完全剥离疝囊的不懈追求，有时反而会引起精索副损伤、术后血清肿等并发症。目前临床上在对阴囊疝患者进行TAPP时多采用疝囊过桥后横断法及完全游离法处理疝囊。本文主要是比较“T”形切开疝囊横断法与疝囊全剥离法在阴囊疝TAPP中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年1月在我院进行TAPP的97例阴囊疝患者作为研究对象。其纳入标准是：性别为男性，年龄＞25岁；病情符合阴囊疝的诊断标准；单侧阴囊疝（GilbertⅢ型）；认知功能正常且病历资料完整；知晓本研究内容并签署了知情同意书。其排除标准是：性别为女性；存在严重的心、肺、肝、肾等器官功能障碍；同时合并有腹股沟直疝或股疝；存在凝血功能障碍；患有复发疝或嵌顿疝；术中发现对侧阴囊内有隐匿疝；对照组中无精索与疝囊严重粘连导致无法完全剥离疝囊的病例。随机将其分为试验组（n=52）和对照组（n=45）。试验组患者的年龄为25～76岁，平均年龄为（52.65±5.13）岁。对照组患者的年龄为28～81岁，平均年龄为（54.25±3.17）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行TAPP，术中为试验组患者采用“T”形切开疝囊横断法处理疝囊，为对照组患者采用疝囊完全剥离法处理疝囊。两组患者均由同一组医师及护士完成手术，具体的手术方法是：对患者进行气管插管机械通气及全身麻醉。在脐下缘做一个1 cm的横向切口，刺入气腹针，建立CO2气腹。气腹建立完成后，退出气腹针，置入10 mm的trocar并导入腹腔镜。在腹腔镜下探查患侧腹股沟的情况，了解疝环口与腹壁下血管的关系，探查对侧腹股沟区，了解有无隐匿疝。在双侧腹直肌外缘平脐处分别做一个小切口，分别置入5 mm的trocar和手术器械。于疝环口上方约2.0 cm处弧形切开腹膜，外侧切开至髂前上棘，内侧切开至脐内侧襞。于疝囊外侧游离腹膜前间隙，于疝囊内侧游离耻骨膀胱间隙，显露Cooper韧带、耻骨结节和髂耻束。为对照组患者逐渐切开疝囊表面的腹横筋膜，分离精索血管和输精管，完全游离疝囊，精索去腹膜化至腹膜返折处。为试验组患者先游离疝囊2～3 cm，然后在疝囊顶部纵向切开疝囊约3 cm，再沿垂直长轴方向弧形切开疝囊并向下游离，直至两侧腹膜能够汇合[1]。将精索去腹膜化至腹膜返折处。完成上述操作后，将善释3D成型补片（由北京天助畅运医疗技术有限公司生产）展平后覆盖在两组患者的耻骨肌孔上，覆盖的范围内侧至腹中线，外侧至腰大肌表面，下方进入Retzius间隙过耻骨梳韧带和耻骨结节。用康派特胶水（由北京康派特医疗器械有限公司生产）将补片的边缘固定，用3-0号可吸收线缝合关闭腹膜[2]。最后退出手术器械和腹腔镜，释放气腹，缝合手术切口。术后1周内常规对患者患侧的腹股沟区进行局部加压，术后第1天指导其下床活动。告知患者在出院后的1个月内避免从事重体力劳动。术后采取电话随访、门诊随访等方式对患者进行6～12个月的随访，了解其恢复情况及有无并发症出现。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术中缝合腹膜的时间、术后住院的时间、术后并发症（如血清肿、暂时性神经感觉异常、补片感染等）的发生率、术后3 d视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）的评分及术后1年内病情的复发率。为便于计算患者术中的出血量，在手术开始时经观察孔置入腔镜纱布一块。术中的出血量=（血纱布的重量-干纱布的重量）/1.05。VAS的分值为0～10分，患者的评分越高表示其术后疼痛越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期各项指标的比较

试验组患者术中的出血量少于对照组患者，其手术的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中缝合腹膜的时间及术后住院的时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者围手术期各项指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期各项指标的比较（±s）

组别 手术的时间（min） 术中的出血量（mL） 术中缝合腹膜的时间（min） 术后住院的时间（d）对照组（n=45） 58.4±4.2 9.3±1.5 5.8±1.2 4.2±0.3试验组（n=52） 46.8±3.8 4.6±1.7 6.0±1.1 4.3±0.5 t值 14.278 14.334 0.8561 1.1711 P值 0.001 0.001 0.3941 0.2445

2.2 两组患者术后并发症的发生率、VAS评分及病情复发率的比较

试验组患者术后血清肿的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后暂时性神经感觉异常及补片感染的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3 d的VAS评分及术后1年内病情的复发率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后并发症的发生率、VAS评分及病情复发率的比较

3 讨论

TAPP具有切口小、术后患者疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势[3]，其修复“肌耻骨孔”的理念符合人体的解剖学原理。TAPP已被广大外科医生及患者所接受，近年来其在临床上得到广泛应用，并取得了良好的疗效。TAPP是疝修补史上继Bassini手术及Lichtenstein手术后的又一里程碑。相较于腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperineal prosthesis，TEP），TAPP具 有 手术操作空间大、能探测对侧隐匿疝、学习曲线短等优点。进行该手术时对大疝囊的剥离是手术操作的难点，稍有不慎即可引起精索血管、输精管、腹壁下血管等器官的副损伤。可见，进行TAPP最大的难点在于游离疝囊，手术的成败取决于疝囊游离的效果[4]。本研究的结果显示，试验组患者手术的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因主要是：1）术中“T”形切开疝囊并向下游离时，牵拉切开的腹膜瓣更易显露腹膜、腹横筋膜及精索间隙，易于游离疝囊，并能很快与对侧腹膜汇合，完成精索去腹膜化操作。2）术中将疝囊完全剥离需要在疝囊上“滚筒式”切开腹横筋膜，缓慢地剥离精索血管及输精管，操作步骤较多，耗时较长。而采用“T”形切开疝囊法处理疝囊与疝囊的长短无关。此外，进行腹膜缝合时虽然会增加“T”口的长臂，但缝合时腹膜的张力有所减小，故对于操作熟练的外科医师来说几乎不会因缝合长度的增加而延长手术的时间。本研究的结果显示，试验组患者术中的出血量少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与术中“T”形切开疝囊时疝囊的剥离面及创面显著减少有关。血清肿是TAPP术后最常见的并发症，其发生率为0.5%～12.2%[5]。本研究的结果显示，试验组患者术后血清肿的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因主要是，阴囊疝患者的病程较长，疝囊与周围组织粘连严重，有时可形成瘢痕，完全剥离疝囊不仅会延长手术时间，且会加大手术创面，对周围组织及神经造成的热损伤较多，易增加术后的渗出，故对照组患者术后血清肿的发生率更高[6]。暂时性神经感觉异常主要是指术后腹股沟区出现的暂时性麻木胀痛感及触电样疼痛感。本研究中两组患者的手术均由腹腔镜手术经验丰富的医师完成，其对肌耻骨孔的解剖结构熟悉，术中操作轻柔仔细，且未对疼痛三角进行电凝及过度游离，故对患者腹股沟神经造成的影响较小。进行TAPP时，手术医师的操作熟练程度至关重要。对于施行过大量TAPP、技术娴熟的医师，完全剥离阴囊疝的疝囊往往用时也较少，且不会造成过多的出血。有时虽然疝囊巨大，但其与失去张力的腹横筋膜界限清楚、易于分离，这种情况下就没有必要采用特殊的方式处理疝囊。故“T”形切开疝囊法更适用于尚处于学习曲线前期的医师及疝囊巨大且与周围组织粘连严重的病例。

综上所述，对阴囊疝患者进行TAPP时，采用“T”形切开疝囊横断法与疝囊全剥离法处理疝囊均能取得较好的效果，但采用“T”形切开疝囊横断法处理疝囊能更有效地减少患者术中的出血量，缩短手术的时间，降低其术后血清肿的发生率。外科医生可根据自己的技术水平及患者疝囊粘连的程度选用合适的疝囊处理方法。