婴儿纤维性错构瘤1例

黄春兰 顾伟忠 杨敏 李云玲

患儿 男，10个月。因“左侧腰背部出现斑块，逐渐增大9月余”于2019年7月10日来浙江大学医学院附属儿童医院就诊。患儿出生半个月后无明显诱因下出现左腰背部斑块，质韧，表面可见少许毛发生长，时有出汗。患处无破溃，无触痛，未见患儿有搔抓现象。否认患儿有局部外伤、感染史；曾就诊于当地医院，诊断不详，予以“炉甘石”外用治疗，数周后患儿皮损基本无变化。近几个月来患儿腰背部斑块逐渐增大，表面棕褐色，毛发生长明显，不能明显推动，不影响身体活动。患儿父母非近亲结婚。发病后，患儿精神佳，睡眠佳，体重渐增，生长发育无滞后，按时接种疫苗。患儿各系统体检无异常，全身淋巴结未及明显肿大。皮肤科检查：左腰背部斑块，约45mm×15 mm大小，表面棕褐色，质韧，不能明显推动，表面可见毛发生长，无破溃，无触痛（图1，见插页）。实验室检查：血、尿、大小便常规各项检查均无异常。腰背部皮损B超检查：皮肤及皮下脂肪层探及多个相互融合的结节状回声，界欠清，形态欠规则，内部回声欠均，范围44 mm×14.1 mm，结节最深处距离皮肤约18.7 mm，彩色多普勒超声检查示内部见少量血流信号。皮损组织病理学检查：表皮增生，轻度角化过度，基底层色素颗粒明显，真皮层弥漫梭形细胞增生、部分延伸至皮下组织（图2，见插页）；真皮下方可见器官样结构，纤维组织，幼稚的短梭形、小圆形、卵圆形细胞呈旋涡状或巢状的原始间叶细胞，细胞间可有黏液样基质、成熟脂肪组织（图3，见插页），伴小血管增生，局部可见小灶状脂肪组织。免疫组化检查：CD34（弥漫 +），CD99（弥漫 +），Vimentin（弥漫+），S-100（散在 +），SMA（-），Desmin（-），Ki-67（-，1%～3%）。荧光原位杂交检测COL1A1-PDGFB融合基因阴性。诊断：婴儿纤维性错构瘤（fibroushamartomaofinfancy，FHI）。治疗：患儿目前皮损9月余，斑块逐渐增大，对身体活动及生长发育无明显影响，建议行肿瘤切除术，家长暂拒。随访2年来，患儿腰背部肿块面积较前增大，隆起更明显，余无明显不适。患儿生长发育正常，无明显活动受限现象。目前继续随访中。

图1 患儿左腰背部斑块

图2 病灶表皮与真皮组织病理学检查所见（HE 染色，×50）

图3 病灶真皮下方组织病理学检查所见（a为纤维组织；b为原始间叶细胞；c为细胞间黏液样基质；d为成熟脂肪组织；HE染色，×200）

讨论 该例患儿结合临床和病理资料，笔者首先考虑的是隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）。DFSP是一种发病率较低的低度恶性/交界性皮肤纤维组织细胞肿瘤，有局部侵袭性，易复发[1]。DFSP发病高峰年龄为20～50岁，最小的发生于婴幼儿，男性多见，主要表现为无痛性皮肤肿块，部分呈斑块状，组织学形态是瘤细胞梭形、核纤细，异型性小；典型排列呈车辐状结构或席纹状图像[2-3]。免疫组化一般表现为Vimentin（+）、CD34（+）、CD99（+）、S-100（-）、Desmin（-）[4]。DFSP的发病机制是17号染色体和22号染色体易位及额外环状染色体，分子结构发生重排产生COL1A1-PDGFB融合基因。该融合基因是DFSP特异性、唯一的融合基因，目前在其他肿瘤中未检测到该基因[4-6]。该融合基因在DFSP中的阳性率高达96%[7]。因此COL1A1-PDGFB融合基因对DFSP的诊断具有较高的特异度和灵敏度。

然而，本例患儿COL1A1-PDGFB融合基因阴性，笔者又仔细回顾病理学检查结果，查阅相关文献，发现与本例患儿有类似情况的病例[8]。在该病例中，作者对活检标本的分析也是首诊考虑DFSP，在完全切除皮损后病理学检查发现有由纤维组织、原始间叶细胞及成熟脂肪组织构成的典型的器官样结构，COL1A1-PDGFB融合基因也是阴性的，最终诊断考虑婴儿纤维错构瘤。因此笔者仔细回顾了HE染色下的病理学表现，发现在真皮下方可见三相结构，纤维组织，幼稚的短梭形、小圆形、卵圆形细胞呈旋涡状或巢状的原始间叶细胞，细胞间可见黏液样基质，成熟脂肪组织。

结合以上情况，该患儿最终诊断为FHI。FHI是一种少见的婴幼儿表浅软组织良性病变[9]。其确切的组织起源及特征尚不明确，目前多认为是先天胚胎发育不良或错构瘤[10]。FHI是一种罕见的肿瘤，约占所有软组织良性肿瘤的0.02%[11]。大部分患者发病时＜2岁[12]，其中1/4在出生时已存在。病变部位常在腋窝附近，其次为上臂、肩、大腿、腹股沟、背、前臂等[13]。临床表现不典型，多数为真皮或皮下肿块，质地软或坚实，多为单发。FHI组织学特征有重要意义，主要由3种成分组成，成熟的脂肪组织、纵横交错的纤维胶原组织、原始间叶组织的巢样小集合，3种成分交错排列，可以以任意比例混合存在，可以以一种或两种成分为主。当以某一种成分为主或以某两种成分为主时，诊断就比较困难，需要与其他肿瘤鉴别[13-14]。（1）脂肪母细胞瘤：临床以无痛性肿块进行性增大常见，四肢多见，肿瘤细胞由纤维性小梁分隔成小叶状结构，小叶间可见成熟的脂肪细胞，圆形的脂肪母细胞，梭形细胞和星形细胞，并可见印戒样细胞[15]。（2）脂肪纤维瘤病：典型表现是界限不清的单发肿物，儿童多见，好发于手足四肢末端。肿瘤由成熟的脂肪组织和梭形的成纤维细胞构成，梭形细胞呈条纹样分布。无FHI中的原始间叶性结节[16]。（3）肌纤维瘤：常表现为缓慢生长的红色至褐色皮下结节，好发部位为肩部及腋部，病理表现为真皮内条索状梭形细胞增生，有时可累及脂肪浅层。增生的肿瘤细胞条索多与表皮平行，并与表皮间形成明显的无浸润带。肿瘤细胞形态介于成纤维细胞和平滑肌细胞之间[17]。

对本病的诊断融合基因检测有很大的作用，所以在有明确相关基因疾病的诊断中应尽量完善基因检测，多一些诊断依据。本例患儿活检过程中，选用的是直径3 mm的圆形环钻，直接导致取得的活检标本不够大，使得肿瘤的三相结构不明显，容易漏诊误诊。所以在这一类疾病中，活检标本应广泛取材，要取到足够面积，深度要达皮下脂肪层，以手术切除为宜。避免因取材不当造成诊断上的困难。DFSP与FHI在治疗和预后方面有很大的差异，临床应尽可能通过多种检测手段来帮助明确诊断，以免耽误患儿病情或对其造成不必要的伤害。