超声造影在分化型甲状腺癌术后颈部淋巴结转移中的诊断价值

金彬 冯娅琴 吴爱芬 陈方红

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinomar，DTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤亚型，包括乳头状癌及滤泡状癌，占所有类型甲状腺恶性肿瘤的95%，预后良好，10年生存率可达80%～95%[1-3]。手术切除是当前DTC最主要的治疗手段，然而术后仍有高达15%～30%的患者发生复发转移，其中以颈部淋巴结转移最为常见[4]，术后复发不仅影响患者的生活质量，亦会带来二次手术创伤、预后不良等问题，故术前定性准确意义重大。DTC术后复查多推荐常规的颈部超声检查，多数患者术后会出现反应性增生淋巴结，但常规超声诊断术后淋巴结反应性增生或转移的准确度较低，而超声造影可显示转移性淋巴结强化模式情况，可为超声科医生提供更多有利于诊断的信息[5-6]。基于此，本研究探讨超声造影在DTC术后颈部淋巴结转移中的诊断价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2021年1月丽水市中心医院收治的DTC术后淋巴结转移患者32例，其中男10例，女22例；年龄24～55岁，中位年龄38岁；乳头状癌25例，滤泡状癌7例。纳入标准：患者均行全甲状腺切除术+同侧颈部淋巴结清扫术后、再次手术前行常规超声检查后再行超声造影检查、再次手术前行超声引导淋巴结细针穿刺考虑癌转移。排除标准：超声检查提示甲状腺残留、其他部位肿瘤引起的颈部淋巴结异常、有远处转移者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 常规超声检查 患者取仰卧位并暴露颈部，使用韩国三星公司RS80型超声诊断仪（探头型号LA2-9A，探头频率2～9 MHz配备造影成像软件）先行常规超声探查颈部肿大淋巴结，记录淋巴结的超声特征如大小、形态、边界、纵横比、淋巴门、皮髓质、有无钙化及囊性变等。

1.2.2 超声造影检查 建立患者肘部静脉通道，选好观察面，嘱患者尽可能避免吞咽及尽量平静呼吸。取瑞士Bracco公司的SonoVue对比剂1支（59 mg/支）与0.9%氯化钠注射液5 ml震荡混匀并抽取2.4 ml，经肘静脉快速推注，随后注入0.9%氯化钠注射液5 ml并开始计时及存储，连续观察2～3 min，观察记录造影的强化模式。因患者曾行全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，周边缺乏对照组织，故造影强化强度与周边肌肉组织或结缔组织比较，分为低增强与高增强；强化方式分为向心与非向心增强，均匀度分为均匀与不均匀。如患者有多个淋巴结需行造影，为保证前一次的对比剂充分代谢，两次造影时间间隔至少20 min。检查结果由2位高年资甲状腺超声科医生独立诊断，有争议时讨论并得出一致结论。

1.2.3 细针穿刺检查 选取最可疑的淋巴结行超声引导下细针穿刺抽吸淋巴结组织并送细胞学检查。

1.3 手术治疗 所有患者在取得细针穿刺细胞学检查结果考虑癌转移后行手术治疗，手术方式为颈部淋巴结清扫术，清扫完毕后分离淋巴结，找到对应造影所检查的淋巴结并标记，然后送常规病理学检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者均手术顺利，共清扫淋巴结248个，其中57个淋巴结为转移性癌。术前32例患者常规超声检查共检出异常淋巴结47个；术后病理学检查证实31个淋巴结为转移性癌，其余16个为增生性淋巴结；超声造影检测出转移淋巴结29个，增生性淋巴结14个，假阳性2个，假阴性2个。超声造影诊断DTC术后淋巴结转移的准确度为 0.915（43/47），灵敏度为 0.935（29/31），特异度为0.875（14/16），见表1。术后转移性淋巴结造影模式以向心性、不均匀、高增强为主，增生性淋巴结则以非向心性、均匀强化、低增强为主，两者比较差异有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

表1 超声造影诊断DTC术后颈部淋巴结转移情况（个）

表2 DTC术后颈部淋巴结超声造影特征（个）

3 讨论

DTC患者预后良好，但术后10年内仍约有相当一部分患者出现颈部淋巴结转移或远处转移，这是引起患者不良预后的主要因素，因此术后定期复查、尽早发现及诊断是提高预后的关键。然而甲状腺癌术后许多患者会出现反应性增生淋巴结，其超声影像特征与DTC手术后颈部淋巴结转移较为相似，常规超声不易鉴别[7-9]。而超声造影以六氟化硫作为对比剂，较常规超声能显示直径更小的血管、组织内微血管的血流灌注状态，同时能显示组织的强化方式、强度以及均匀性等情况。其目前已较多应用于甲状腺良恶性肿瘤间的鉴别[10]，但在诊断甲状腺癌术后颈部淋巴结转移方面的研究尚不多见。

既往研究显示超声造影在术前诊断转移性淋巴结的准确度、灵敏度、特异度均优于常规超声[11-12]。本研究结果提示超声造影在诊断术后颈部淋巴结转移上有高价值的诊断效能，准确度、灵敏度均在90%以上。而在强化模式方面，正常的淋巴结血液供应从淋巴门进入呈分支状分布于皮质形成毛细血管网，注射对比剂后超声造影显示自淋巴门开始增强并均匀分布于淋巴结，反应性增生的淋巴结淋巴门及血管结构完整，造影强化方式及强化均匀性方面多表现为非向心性、均匀强化；而在转移性淋巴结时，肿瘤细胞可破坏淋巴结正常的血管结构并诱导新生血管形成，新生血管多杂乱不均匀分布且直径较细，故超声造影多表现为向心性、不均匀强化[13-14]。而本研究的结果亦如此，增生性淋巴结多以非向心性、均匀强化为主，术后转移性淋巴结则以向心性、不均匀强化为主。然而在强化强度上，以往多数研究认为恶性肿瘤在浸润性生长的同时会逐渐破坏血管，使得血管绝对数减少，病灶血供较正常组织降低，同时病灶内容易发生变性坏死，导致术前甲状腺恶性肿瘤及转移性淋巴结强化模式多以低增强为主[15]，而DTC术后患者的转移性淋巴结在病理切片上发现其内多具有甲状腺滤泡上皮特性的癌组织，且甲状腺滤泡上皮组织血供丰富，故造影强化模式多以高增强为主[16]，本研究亦提示术后转移的淋巴结强化模式多以高增强为主。

综上所述，超声造影对DTC术后颈部淋巴结转移有较高的诊断效能。转移性淋巴结超声造影强化模式以向心性、不均匀强化、高增强为主，推荐术后颈部淋巴结肿大患者加做此项检查。