以抑郁发作为表现的可逆性胼胝体压部综合征1例

张鋆 胡长春 谢健 杨卉

可逆性胼胝体压部病变综合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是一类临床上较为罕见的神经放射学综合征，是一种累及胼胝体压部的可逆性病变，临床表现不一，目前病因尚未完全清楚，可能与多种因素相关，该病的诊断主要依靠MRI等影像学检查，多数患者预后良好。由于该病并不多见且临床表现多样，临床上极易误诊，需要临床医生引起足够的重视。本文对浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的1例以抑郁发作为表现的RESLES诊治经过作一报道，以期为临床医生提供参考。患者 女，20岁，学生。2017年4月30日因“情绪不佳、睡眠差、疑被人害1个月余”收治入院。1个月前因学习压力大、社交不顺、感情不顺等原因逐渐出现情绪不佳，话少，觉得自己一无是处，活着没意思，认为学校里有人要害自己，觉得自己被监控了，经常说一些奇怪的话，伴睡眠差、反应迟钝、注意力下降、动作迟缓、跳楼行为，被家属发现后制止，在外院诊断为“抑郁症”，予以“艾司西酞普兰最高剂量20 mg/d、富马酸喹硫平最高剂量400 mg/d”治疗，睡眠有所改善，其余改善不明显。既往体健，无不良嗜好，无使用精神活性物质及药物滥用史，患病前性格内向敏感、追求完美。家族史阴性。入院时查体未见明显阳性体征。精神检查：意识清，定向全，衣着整洁，接触被动，否认幻觉，存在被害妄想、自罪妄想、情绪低落、思维迟缓、兴趣减退、动作迟缓、意志活动减少等，有消极想法及行为，自知力部分存在。入院时汉密尔顿抑郁量表17项评分24分，汉密尔顿焦虑量表评分10分。入院诊断为抑郁状态，入院后血液检验（血常规、凝血功能、血生化、梅毒、AIDS、肿瘤标志物、甲状腺功能、免疫功能等）、胸部X线片、上腹部超声、甲状腺超声、头颅CT等检查均未见明显异常，治疗上继续予以“艾司西酞普兰（规格：10 mg/片，批号：J20100165，丹麦灵北制药）20 mg/d、富马酸喹硫平（规格：200 mg/片，批号：H20130039，英国阿斯利康）500 mg/d”等对症治疗，治疗半月余效果不明显，后改用“马来酸氟伏沙明（规格：50 mg/片，批号：H20160193，法国 Mylan Laboratories SAS）100 mg/d、富马酸喹硫平 600 mg/d”治疗，患者出现夜间不眠、接触被动、思维迟缓、散漫消极、治疗不配合、拒食、拒服药。5月18日患者头颅MRI检查示胼胝体压部 T1低信号、T2高信号、DWI高信号，考虑胼胝体压部急性梗死灶可能，见图1。遂立即请神经内科会诊，完善脑脊液和血液相关检查并排除常见的神经系统器质性病变（自身免疫性脑炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、副瘤神经综合征等），同时行头颅磁共振血管成像、颈部CT血管造影、心脏超声等检查均未见明显异常，故考虑诊断胼胝体压部综合征可能。6月6日复查头颅MRI显示正常，见图2；患者情绪明显改善，接触较前合作，妄想症状基本消失，逐渐减停富马酸喹硫平，保持马来酸氟伏沙明100 mg/d。6月24日复查头颅MRI显示正常，患者情绪基本正常，交谈合作，想回学校读书，遂停用所有药物，予以出院。根据多次头颅MRI检查结果变化，最终诊断考虑RESLES。出院后随访1年，患者病情平稳，抑郁症状未再复发，能坚持学习，生活规律。

图1 首次头颅MRI检查示胼胝体压部T1低信号、T2高信号、DWI高信号

图2 20 d后复查头颅MRI示胼胝体压部未见明显异常

讨论 RESLES最早由Kim等[1]在1999年报道。2011年Garcia-Monco等[2]对该病的影像学表现及临床特点作了进一步描述，并提出RESLES这一术语。RESLES是一种少见的临床神经放射学综合征，完全自发消退是其主要特点。近年来随着影像学技术的发展，该病也越来越被临床医生所熟知，但其在精神科较为罕见。

目前关于RESLES的病因尚未完全清楚。近年来，人们发现其与多种因素有关，包括感染（病毒感染和细菌感染）、癫痫相关因素（癫痫发作、抗癫痫药物使用和抗癫痫药物停药）、高原脑水肿、饮酒、代谢性疾病（低钠血症或高钠血症、低血糖）、维生素B12缺乏和自身免疫性性疾病等[3-5]。RESLES的临床表现多样且无特异性，常见的神经症状包括行为改变（无目的运动、反应迟顿、情绪变化、易怒、冲动行为）、运动改变（乏力、运动迟缓）、意识改变（谵妄、昏睡、嗜睡、昏迷），其他神经症状包括发热、头痛、头晕、恶心、感觉障碍、幻觉、语言障碍（胡言乱语、构音困难）、肌阵挛和尿失禁等[6]。在精神科收治的患者中，与RESLES最为密切的病因是使用抗精神病药物。目前相关文献报道了5例因抗精神病药物引起的恶性综合征伴RESLES病例，其中2例患者服用氟哌啶醇后出现高钠血症[7-8]，1例患者服用奥氮平后出现高渗性高血糖昏迷[9]。因此，笔者推测恶性综合征可能直接影响RESLES的病理生理机制而发病，当临床上患者出现恶性综合征时，需警惕是否同时存在胼胝体病变。本例患者在治疗过程中服用富马酸喹硫平，最高剂量600 mg/d，逐渐加量，但是服药之前就存在明显的临床症状，并且发作过程中一直意识清晰，无恶性综合征的临床表现及体征，因此抗精神病药物所致RESLES的可能性不大，反复询问病史得知患者发病前有上呼吸道感染病史，排查病因认为该例患者倾向于感染所致，但住院期间患者体温正常，血液CRP及免疫指标均无殊，故仍不能确诊感染病因。

MRI是目前检测胼胝体病变的一种有效的神经成像技术，特别是对于早期变化，有助于判断病变的性质。RESLES具有特征性的影像学特征，表现为胼胝体压部孤立、边界清楚、圆形或卵圆形的病变；T1低至等强度，T2及FLAIR低至高强度；无坏死或囊性改变，无明显的病灶周围占位效应，给予对比剂后病灶不强化；DWI表现为高信号，表观弥散系数降低。这些影像学异常是暂时和可逆的，通常在1个月左右完全消失[10]。

本例患者与RESLES常见的临床表现不同，主要表现为抑郁症状和妄想精神病症状，同时伴有反应迟缓等神经症状，神经查体阴性，首诊在精神科，起初被误诊为伴有精神病性症状的抑郁症，笔者分析误诊原因可能有以下3点：（1）医生过度关注于患者的情绪及精神病性症状，对于躯体疾病未引起足够的重视；（2）该患者起病年龄较轻，无基础疾病史及阳性体征，故并未考虑到脑器质性疾病所致的精神障碍，因为临床上常见急性脑梗死通常伴有高血压、糖尿病、冠心病等病史，起病年龄偏大，头晕、头痛、偏瘫、偏身感觉障碍、行走困难等神经症状突出，而该患者精神症状更为突出；（3）该病在精神科较为少见，通常在神经内科就诊。

综上所述，RESLES是一种少见的临床放射学异常综合征，目前尚无特异性治疗方法，主要采取对症支持治疗，但一般能自行消退，预后良好。该病在精神科较为少见，需要医生掌握该病相关知识，特别是MRI形态学特征，仔细鉴别，避免误诊。