保持穿刺点远端血流通畅对减少急性冠脉综合征患者桡动脉闭塞发生率的影响*

赵剑峰 ，朱红涛*，芮立美，刘学庆，李斌义，丁晓军，欧阳巍立，龚军辉

(南通大学附属丹阳医院，江苏省丹阳市人民医院1 心内科，2 超声科，丹阳 212300)

目前，经皮冠状动脉介入治疗首选经桡动脉途径，该途径具有患者依从性增加、住院费用降低、穿刺部位并发症减少及急性冠脉综合征患者全因死亡率降低等优点[1-2]。与标准压迫方法相比，保持远端血流通畅的压迫方法可使术后24 h 桡动脉闭塞(radial artery occlusion,RAO)率降低59%～90%、30 d 降低75%[3]。然而，急性冠脉综合征是一种促血栓形成状态[4]，患者同时采用更有效抗凝的药物治疗，增加了穿刺部位出血及其他并发症形成的风险[5]。对于急性冠脉综合征经桡动脉介入治疗的患者是否有同样益处、其安全性如何，这在很大程度上是未知的。本研究是一项前瞻性、单中心、随机对照研究，比较了传统的气囊加压止血(标准组)和保持穿刺处远端血流通畅止血(通畅组)在桡动脉介入治疗后RAO 的发生率，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续筛选自2016 年1 月—2017 年1 月于南通大学附属丹阳医院心内科住院诊断为急性冠脉综合征，并成功行桡动脉介入术的100 例患者作为研究对象，分为两组，各50 例。入选标准：(1)诊断为急性冠脉综合征；(2)经桡动脉路径行介入术；(3)术前行Allen 试验为阴性。排除标准：(1)曾选择同侧桡动脉路径介入手术者；(2)曾行上肢血管手术者；(3)有血液系统疾病患者；(4)肿瘤患者。分别在TR止血器(日本Terumo 公司)移除后24 h 和术后30 d电话通知患者返院评估RAO 情况。本研究获南通大学附属丹阳医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 桡动脉入路 予1%～2%利多卡因1～3 mL 局部麻醉后，均使用6 F Cordis 桡动脉鞘，在确认鞘管进入桡动脉后，予硝酸甘油200 μg+地尔硫卓5 mg+普通肝素2 000 U，介入治疗按100 U/kg 补足普通肝素。

1.3 止血方法及桡动脉通畅评估 所有患者在手术完成后移除桡动脉鞘并使用TR 带止血，标准组TR 带用止血装置注射器注入13 mL 空气，除非有证据表明持续出血或缺血，否则不调整。通畅组使用上述止血装置注入13 mL 空气初始止血后立即通过床旁多普勒超声评估桡动脉通畅。如无前向血流，则抽出2 mL 空气直至恢复远端血流通畅或出血；如仍有出血则再次注入空气直至血止。此后，两组接受标准的经桡动脉介入治疗术后护理，TR 带逐渐放气并在6 h 移除，去除TR 带后用少量非闭合性敷料覆盖穿刺部位。通过床旁多普勒超声在TR 止血器去除后24 h 及30 d 评估桡动脉通畅。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件，连续变量以表示，采用非配对t 检验；分类变量以百分率表示，采用Pearson Chi-Square 检验。为了确定RAO 的独立预测因子，使用二元逻辑回归模型来提供具有95%置信区间(confidence interval,CI)调整后的比值比，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线特征 标准组患者的年龄大于通畅组且具有更低高胆固醇血症的发生率(P＜0.05)；两组肝素剂量、手术时间、拔除桡动脉鞘管前活化凝血时间(activated clotting time,ACT)等差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基线特征比较(,n,%)

表1 两组患者基线特征比较(,n,%)

2.2 患者24 h 及30 d 并发症的发生率 与标准组患者(16.0%)相比，通畅组患者早期RAO 的发生率显著降低(5.3%)(P=0.003)，但30 d 两组差异有缩小的趋势(10.5% vs 4.6%,P=0.026)。两组穿刺点出血、血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤发生率间差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

2.3 单变量及多变量分析 保持远端血流通畅止血方法和高脂血症预测RAO 风险降低，而目前吸烟和更长的手术时间与RAO 发生率增加有关(P＜0.05)。RAO 率与总手术肝素剂量或拔除动脉鞘时ACT 无关(P＞0.05)。在调整潜在的混杂因素后，与标准止血压迫相比，血流通畅止血与RAO 发生率降低70%相关(P＜0.05)，RAO 的其他独立预测因素是当前吸烟史和较长的手术时间，见表2。

表2 RAO 的预测因子

3 讨 论

在经皮冠状动脉介入治疗过程中，虽然经桡动脉入路有经股动脉入路无法比拟的优势，但术后RAO 的高发生率仍是一个值得注意的问题。M.A.SADAKA 等[6]报道164 例患者经皮冠状动脉介入术后第1 天RAO 发生率为32.9%，术后6 个月仍高达29.9%，推测其原因是采用彩色多普勒判断RAO，而不是根据脉搏判断[7-8]引起的，这也可能是本研究RAO 发生率较高的原因。但保持远端血流通畅的止血方法已被证明可防止选择性冠状动脉导管术后RAO[9-10]；然而，这种方法在急性冠脉综合征患者中的益处不清楚。快速TR 带放气新技术被证实安全有效，可实现远端血流通畅止血并降低早期RAO 的发生率[11]，但该研究列入的急性冠脉综合征患者人数少。其抗血小板及抗凝强度均明显低于预期需要手术的急性冠脉综合征，因此被限制于临床推广[12]。

本课题旨在评估经皮冠状动脉介入治疗使用保持远端血流通畅的止血方法对急性冠脉综合征患者是否受益。与标准桡动脉压迫相比，通畅止血可使早期RAO 风险降低70%，围术期穿刺点出血、血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤相似。但是30 d 时RAO 发生率两组差距有缩小的趋势，可能与血栓激活自身溶栓机制有关。因此，本研究结果证实并扩展了稳定型冠心病患者的研究[13]；证明保持远端血流通畅的止血方法是安全有效的，并能降低急性冠脉综合征患者的RAO 发生率。

桡动脉鞘拔除时ACT 与RAO 率无关，提示桡动脉鞘移除后动脉淤滞是这些患者RAO 的主要因素。S.B.PANCHOLY 等[9]研究表明，只有在穿刺点压迫无法实现远端血流通畅时，冠状动脉造影患者使用抗凝治疗才可防止RAO，如在整个压迫阶段维持顺行血流，RAO 的发生率与是否给予肝素无关。本研究中，手术持续时间是RAO 的独立预测因子，这可能与动脉鞘损伤桡动脉内皮，促进局部血液凝固有关。

本研究尚有不足之处，首先是样本量小，同时对桡动脉通畅的评估未采用盲法。选取拔除桡动脉鞘后24 h 及出院30 d 两个时间节点，而未评估更长时间RAO 发生率，而研究[14]显示非选择性患者30 d时自发再通率为36%～58%，需进一步研究来确定保持血流通畅的止血方法对急性冠脉综合征患者桡动脉通畅的长期影响。