不同营养支持方式外科手术患者医疗费用负担水平比较研究*

——金海丽 曲建卫* 周志强 咸本松

临床外科手术患者机体处于应激状态，致使部分内分泌激素释放水平升高，体内分解代谢旺盛，较易引发机体营养流失、代谢紊乱、免疫力下降，这在一定程度上增加了手术及术后并发症发生风险[1]。有研究表明，合理的营养支持可以改善外科手术患者机体营养状态，降低并发症发生率,改善临床结局,进而提升生活质量[2-4]。根据病程的不同阶段，选择合适的营养支持方式在缩短住院时间、降低医疗费用方面发挥着重要作用。本研究对不同营养支持方式的外科手术患者医疗费用负担进行对比分析，为外科手术患者合理营养支持管理提供参考。

表1 不同营养支持方式外科手术患者医疗费用结构分析(M)

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集内蒙古某三甲医院病案管理系统与医保管理系统2019年1月1日—12月31日普通外科手术患者基本信息、医疗费用数据与医疗保险报销数据。

1.2 方法

对患者住院日和医疗费用构成情况进行分析，医疗费用包括药品费用、材料费用、检查费用、化验费用、治疗费用和其他费用。同时从医疗总费用、医保负担费用、患者负担费用3个层面对不同营养支持方式的外科手术患者医疗费用负担进行分析。需说明的是，医保负担费用是指医疗总费用中由基本医疗保险基金支付的费用；患者负担费用是指医疗总费用中由患者个人承担的医疗费用。

1.3 统计学分析

本研究中数据离散程度较大，呈偏态分布。故采用中位数对各项指标进行统计学描述。组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 患者基本情况

共收集普通外科手术患者2 077人次。因不同医保类型医疗费用支付政策不同，分别从居民医保和职工医保角度进行阐述。居民医保患者中，无营养支持组患者885人次，占61.93%；静脉营养支持组患者480人次，占33.59%；静脉+肠内营养支持组患者64人次，占4.48%。职工医保患者中，无营养支持组患者441人次，占68.05%；静脉营养支持组患者185人次，占28.55%；静脉+肠内营养支持组患者22人次，占3.40%。

2.2 医疗费用结构分析

不同营养支持方式外科手术患者在住院日、药品费用、材料费用、检查费用、化验费用、治疗费用和其他费用间差异均具有统计学意义(P<0.05)。居民医保患者中，无营养支持组住院日中位数(9.0 d)高于静脉营养支持组(8.0 d)和静脉+肠内营养支持组(8.5 d)；静脉+肠内营养支持组药品费用、治疗费用中位数均居首位。职工医保患者中，静脉营养支持组住院日中位数(7.0 d)低于其余两组患者；静脉+肠内营养支持组药品费用、治疗费用中位数高于无营养支持组和静脉营养支持组。见表1。

2.3 医疗费用负担分析

结果表明，居民医保患者中，不同营养支持方式外科手术患者各组别医疗总费用、医保负担费用、患者负担费用、医保负担比例、患者负担比例间差异均具有统计学意义(P<0.001)。静脉+肠内营养支持组医疗总费用中位数(11 957.52元)低于静脉营养支持组(12 479.57元)；静脉+肠内营养支持组医保负担费用中位数(5 960.86元)和患者负担费用中位数(6 730.18元)均最高。

职工医保患者中，不同营养支持方式外科手术患者各组别医疗总费用、医保负担费用、医保负担比例、患者负担比例间差异均具有显著统计学意义(P<0.05)。静脉+肠内营养支持组医疗总费用中位数低于静脉营养支持组而高于无营养支持组，其医保负担费用中位数居首位。

居民医保和职工医保中，静脉营养支持组与静脉+肠内营养支持组患者负担比例中位数均较无营养支持组患者低。见表2。

表2 不同营养支持方式外科手术患者医疗费用负担分析(M)

3 讨论

本研究发现，外科手术静脉营养支持组患者和静脉+肠内营养支持组患者住院时间均短于无营养支持组患者，表明营养支持对缩短外科手术患者住院时间起到了积极作用。这与王丽丽等[5]、程国威等[6]研究结果一致。合理的营养支持治疗对外科手术患者疗效及预后至关重要。有研究表明,对于外科手术患者合理营养支持治疗能降低感染并发症发生率[7]，进而缩短总住院时间。住院日是全面反映医院工作效率和管理水平，评估医疗卫生资源利用率的重要指标[8-9]，在确保医疗服务质量的前提下，有效缩短外科手术患者住院日，有利于降低医疗服务成本，提高医疗资源有效利用率[10]，有利于合理控制医疗费用，提高患者就医满意度。

本研究中，从不同营养支持方式外科手术患者医疗费用结构分析中发现，静脉+肠内营养支持组患者的药品费用居首位，采取营养支持治疗的外科手术患者的医疗费用结构需进一步优化。医疗机构应不断加强临床营养支持相关药品管理，在开展营养支持诊疗时，遵循药物遴选原则，首选成本-效用较高的营养支持类药品。同时，医院应不断规范药品采购行为，采取集中招标采购，降低药品价格。医疗费用结构优化是控制医疗费用增长的有效途径之一，有利于降低医疗成本，从而缓解群众就医负担。

无营养支持组患者医疗总费用低于其余两组营养支持患者，这可能与营养药品费用有关。本研究还发现，静脉+肠内营养支持组患者医疗总费用水平低于静脉营养支持组，这与于海文等[11]研究结果一致。有研究表明，合理时机给予肠内营养支持有助于减少医疗总费用，肠内营养的作用不仅是维持患者营养状况，更重要的是维持内脏各器官的生理功能[12]，这对降低患者术后感染及其他并发症发生率具有重要意义[13]，可促进患者术后康复，降低医疗费用。因此，外科手术后6 h～12 h，待小肠功能基本恢复[14]，对于不能经口摄取自然膳食而胃肠道功能又允许的患者，应尽早给予肠内营养支持。

本研究表明，在居民医保和职工医保患者中，无营养支持组患者个人负担比例均高于其余两组营养支持的患者。这可能与无营养支持组患者医疗费用结构中其他费用较高有关，其他费用主要包含护理费、床位费、陪护费、陪床卧具费、取暖费、降温费等，该类费用会随着住院时间延长而累计增加，且该类费用中，多为医保限额报销或不予报销的费用，这在一定程度上会增加患者个人负担比例。本研究还发现，静脉+肠内营养支持组患者个人负担比例高于静脉营养支持组患者，这可能与静脉营养药品和肠内营养药品医保报销政策不同有关。静脉营养支持药品多为无限制报销条件的乙类或甲类药品，而肠内营养支持类药品多被划分至限制用药范围，仅限有营养风险、吞咽困难或重症患者使用时，方可报销，其他情况医保基金不予支付。静脉营养和肠内营养支持类药品医保报销政策的差异在一定程度上给外科手术患者启动早期肠内营养治疗带来一定负面影响。因此，医保管理机构应加强对外科手术患者肠内营养支持治疗的卫生经济学评价，动态调控肠内营养制剂的报销条件与范围，同时加强监控、审核力度，强化临床外科科室合理使用肠内营养制剂，避免诱导需求[15-16]、药物滥用等情况发生。

本研究不足在于，数据仅来自1家三甲医院，其研究结果不能全面反映不同营养支持方式外科手术患者医疗费用负担水平实际，在结论上可能存在一定偏倚。 今后在该领域的深入研究中，应扩大样本覆盖范围，综合多中心研究结果，进一步论证本研究结论的稳定性和普遍性。