麻醉复苏信息提示记录系统的设计及应用*

——张转运 张偌翠 华 薇 顾小萍 马正良

麻醉恢复室(Post Anesthesia Care Unit, PACU)是对麻醉手术后患者进行集中观察和监测，继续治疗直至患者生命体征恢复稳定的场所。PACU患者流量大、周转快，且随着高龄和合并症患者增多，护士工作压力增加，安全隐患增大[1]。麻醉复苏信息是对患者围麻醉期治疗方案、护理过程及病情发展变化的客观记录。目前，我国大部分医院患者麻醉复苏信息均由麻醉医生在手术麻醉信息系统中记录，但由于麻醉医生人数较少，而患者较多且周转快，存在信息记录不全、信息查询过程繁琐等问题。此外，PACU护理质量过程管理存在复苏信息记录不全、患者信息无法留存、耗费护士人力等不足。对此，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉手术科与计算机专业人员合作，共同设计了麻醉复苏信息提示记录系统，以期提高护理质量，保障患者安全。

1 系统设计

1.1 成立研究小组

研究小组有7名成员，包括麻醉科主任两名(均为主任医师)，负责对系统设计及运行过程进行监督、调控；护士长两名(主任护师1名，主管护师1名)，负责初步确定系统内容及模块；临床护士两名(均为护师)，负责临床调研、文献查阅分析、半结构式访谈；计算机专业人员1名，负责编程录入，完成系统开发。

1.2 设计原则

以实用性为基础，运用场景分析法，对PACU工作进行调研，初步整理出信息项，结合文献分析、小组讨论结果确定最终信息项。为保证信息内容的一致性，信息名称与手术麻醉信息系统及医惠系统中信息名称保持一致。同时，充分考虑色彩视觉特征，依据临床信息对患者病情影响的危急程度，系统界面分别选择红色、黄色、蓝色、绿色及灰色，以突出不同重点信息[2]。

1.3 开发环境

以数据交互平台为基础，与手术麻醉信息系统及医惠系统数据进行对接，整合重组，实现信息实时更新，并纳入数据菜单，根据患者实际实时录入。以平板电脑(Tablet Personal Computer，Tablet PC)为硬件平台，采用B/S架构展示系统，使界面信息清晰展现，方便录入。

2 系统模块功能

患者离开手术室转运至PACU时，在医惠系统中选择“转入PACU”，医惠系统界面自动跳转至“PACU单元患者一览表”，为患者选择床位后，自动进入系统。系统共分为8大模块。

2.1 一般信息

“一般信息”模块包括姓名、住院号、性别、年龄、科室、床号、手术间、麻醉者、手术者、巡回护士、血型共11项。模块背景选用绿色。患者一般信息直接显示在系统界面，护士可直接获取，便于医护人员正确核对患者身份，快速知晓巡回护士、手术者、麻醉者，当患者存在交接遗漏问题或发生病情变化时能够及时取得联系。

2.2 术中记录

“术中记录” 模块包括身高、体重、ASA(美国麻醉医师协会)分级、手术类型、术前禁食、术前诊断、手术方式、麻醉方式、手术体位、手术时间、总入量、输血量、出血量、尿量、术前特殊情况共15项。模块背景选用灰色。护士可以从系统中直接获取术中记录信息，便于口头交接，了解患者术中状态。

2.3 转运交接记录单

“转运交接记录单”模块包括一般情况、疼痛、血氧饱和度、药物过敏史、管道情况、皮肤伤口、药品、物品、病员服、耗材、其他共11项。模块背景选用灰色。由护士根据患者实际情况在系统中填写，用于评估患者进入PACU的状况。

2.4 警示信息

“警示信息”模块包括困难气道、肺大疱、牙齿松动、哮喘、血制品未到、肌力弱、凝血异常、过敏、等病理报告、青光眼、有鼾症、阳性、控制滴速、其他共14项。模块背景选用红色。该模块内容是在该院床头提示牌基础上，对信息项类别进行优化，护士在应用过程中可以根据实际情况，随时增减信息项。

2.5 复苏记录

“复苏记录”模块包括生命体征监测(6个条目)、气道管理(9个条目)、动脉导管置管(7个条目)、复苏期用药(12个条目)、复苏期输液(7个条目)、并发症(14个条目)及其他共7项。模块背景选用蓝色。根据临床工作实际情况，自行设计信息项录入系统，发生相关事项时，护士仅需点击相应信息项即可输入，当患者出现信息项以外的特殊情况时，可在“其他”项中录入。复苏记录为重点模块，记录复苏患者生命体征、复苏过程中关键事件、医生指导下的护理操作、输血输液等。

2.6 关键时间节点

“关键时间节点”模块包括患者入室、气管导管拔除、动脉置管拔除、解除动脉穿刺处按压共4项。模块背景选用绿色。在患者复苏过程中，护士点击信息项便可获取相关信息。关键时间节点合理串联各项工作，形成完整清晰的复苏流程，便于医护人员快速了解并预测患者状态，从而及时、有效处理。

2.7 提示信息

“提示信息”模块包括气管插管拔管后10 min、气管插管拔管后30 min、动脉导管拔除后超过10 min、输血15 min巡视、鼓肺后20 min、入室1 h未拔除气管插管、入室2 h未拔除气管插管共7项。模块背景选用黄色。护士点击“复苏记录”模块下拉菜单中对应的信息项，系统自动计算该项措施实施时间，当达到预设时间时，便出现在“提示信息”模块，具有护理任务提醒功能。

2.8 出室评估

“出室评估”模块将Steward苏醒评分表[3]嵌入。模块背景选用灰色。用于评估患者出室指征，点击“出室评估”模块下拉菜单栏，根据评分条目点选，系统自动累加总分，当总分≥4 分即可转出 PACU。

3 应用效果

3.1 评价指标

采用便利抽样法，选取系统应用前(2020年6月)及系统应用后(2020年9月)各50例泌尿外科全身麻醉手术患者作为研究对象，记录两组患者入PACU时交接用时、关键环节护士按时实施操作频次。患者入PACU时交接用时是指患者入室交接时，由一位护士独立交接患者用时，包括连接呼吸机及监护仪，将患者一般信息书写在黄色提示板上(系统应用后无需书写)，取用红色提示牌(系统应用后无需取用，只需点击勾选)以及填写转运交接单的总时长。关键环节护士按时实施操作项目包括气管插管拔管后10 min实施血气分析、动脉导管拔除后超过10 min接触动脉压迫、鼓肺后20 min实施血气分析3项，计算操作频次。

3.2 数据处理方法

3.3 效果评价

系统应用后，交接用时从(181.84±21.17)s缩短至(71.96±23.71)s，差异具有统计学意义(t=24.444，P=0.000)；按时操作频次从77次增加至135次，差异具有统计学意义(χ2=54.095，P=0.000)。

4 讨论

临床工作中整合各信息系统资源，实现信息互联和共享，促使护理工作更加规范化与精细化，对提高护理工作效率，减轻护士工作负荷，保障患者安全至关重要[4-5]。PACU护理作为麻醉医疗质量中的重要部分，应积极优化护理服务模式，设计并完善具有切实可操作、科学统计分析特点的信息系统[6-8]。该院设计的麻醉复苏信息提示记录系统，与既往文献报道的系统相比，设计了提示功能与警示功能，方便护士记录，保障了患者安全，在PACU护理管理中应用较好。

4.1 准确采集信息, 节约护士交接用时

患者入PACU时，交接项目较多。该院前期使用床头提示牌记录关键信息，根据提示内容分为黄色和红色两种，患者入室时取用黄色提示牌，使用白板笔书写信息后悬挂于输液架上，当患者伴有特殊情况时，取用红色提示牌。床头提示牌的使用在一定程度上降低了交接漏项发生率[9]。但提示牌反复使用使患者信息无法留存，不利于对患者存在问题进行反馈、分析和改进。本研究系统中“一般信息”与“警示信息”模块优化了原床头提示牌的信息种类，不仅能够发挥提示和警示作用，而且信息从系统自动获取，节省了手写黄色提示牌及取用红色提示牌的时间，缩短了患者入PACU时的交接用时。

4.2 复苏信息录入简便，弥补数据缺失

目前，PACU尚无统一的护理记录标准，大多依托于麻醉记录单，存在复苏信息记录不全、数据丢失等问题[10]，不能反映患者病情发展变化的全过程。部分医院自行设计了护理记录单，但应用后发现，会耗费护士时间和精力，记录信息打断了护士处理应急事件时的思维, 导致其工作质量下降[11-12]。本研究系统中的“复苏记录”模块信息条目，实现了对患者复苏期间的用药、输液及各种并发症情况的记录、归档与储存，有利于信息的提取和应用，为教学、科研、病案讨论提供了依据，也有利于统计护士工作量，为护理人力资源管理提供依据。

4.3 界面信息布局合理，信息提示直观醒目

本系统设计时，立足临床工作实际，信息项包含复苏期患者所有管理内容，并根据信息的类别区分不同颜色、字体大小，尽量使信息呈现直观、准确、清晰和易识别，起到提醒作用。此外，依据PACU具体工作流程，筛选出4项复苏过程中的关键时间节点，并在醒目位置显示。这便于护士之间相互监督与提醒，确保复苏患者及时获得关键护理措施，保证了复苏患者护理的连续性，保障了患者安全。

4.4 不足与展望

本系统应用时间较短，尚未进行大数据研究。下一步将进行大数据分析与评价，以数据结果为导向，建立更加灵敏的PACU护理质量指标。此外，本系统还缺少以管理者为导向的质量检查模块，下一步将探索完善系统，方便管理者随时评价PACU护理质量。