沙库巴曲缬沙坦治疗2型心肾综合征的疗效及对血清hs-CRP、ET-1的影响

彭晟 白玉鹏 胡立群

(武汉市第四医院，湖北 武汉 430033)

心肾综合征(CRS)是以心脏或肾脏损害继而促进另一个脏器损害最终心肾衰竭为特征的临床综合征。其中2型CRS以慢性心力衰竭(心衰)导致慢性肾脏疾病而导致病死率和住院率增加〔1〕。目前心衰的主要治疗药物包括利尿剂、醛固酮受体抑制剂等。上述药物治疗方案在一定程度上可以延缓病情进展，但仍不能有效降低患者因心衰的住院和死亡风险，心衰患者的5年生存率与恶性肿瘤相近〔2〕。数据显示患者诊断为心衰5年后死亡率仍为50%，以往研究表明，沙库巴曲缬沙坦在慢性心衰患者死亡率和因心衰住院的风险方面占有优势〔3〕，但应用于2型CRS的研究临床鲜有报道。本研究旨在探讨沙库巴曲缬沙坦对2型CRS的疗效、对血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)及内皮素(ET)-1的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年1月至2019年1月武汉市第四医院收治的2型CRS患者，纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中2型CRS的诊断标准；(2)患者心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；(3)心功能恶化后血清肌酐升高≥26.5 mmol/L；(4)病程5～19年；(5)肾小球滤过率处于不完全代偿期；(6)年龄≥18周岁；(7)知情同意本研究。排除标准：(1)急性心肌梗死者；(2)恶性肿瘤者；(3)严重贫血、慢性阻塞性肺疾病、肺心病；(4)自身免疫系统疾病、感染性疾病者；(5)对本方案药物过敏；(6)在未使用降压药的情况下起始血压低于80/50 mmHg；(7)初始肝功能超过正常值上限2倍；(8)初始血钾超过5.5 mmol/L；(9)因神经精神疾病等原因无法配合完成研究或失访者。随机分为病例组和对照组各114例，病例组平均年龄(53.46±9.468)岁。对照组平均年龄(53.15±10.045)岁。两组一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般因素比较〔n(%),n=114〕

1.2方法 对符合标准的患者进行问卷调查。包括(1)一般资料调查问卷：性别、年龄、基础疾病。(2)心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。Ⅲ级：日常体力活动明显受限。Ⅳ级：休息状态下也出现心衰症状。(3)主要不良反应包括：高血钾、低血压、急性肾功能异常、干咳、血管性水肿等。

1.2.1治疗方案 病例组：沙库巴曲缬沙坦50～200 mg/d；分两次口服；对照组：缬沙坦80～160 mg，1次/d；根据血压耐受情况给最大剂量。

1.2.2观察指标 在治疗前、治疗后3个月分别测量以下指标：(1)心功能指标：左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、早期血流速度峰值与二尖瓣舒张晚期血流速度峰值的比值(E/A)，早期血流速度峰值与二尖瓣环舒张早期运动速度峰值的比值(E/e′)。(2)肾功能指标：血肌酐(SCr)、肾小球滤过率(GFR)、血清胱抑素C、肾动脉内径、肾动脉收缩期峰值血流速度、肾动脉阻力指数。(3)炎症指标：hs-CRP、ET-1。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心功能、肾功能、炎症因子比较 两组治疗前LVEF、LVEDD、NT-proBNP、E/A、E/e′、SCr、GFR、血清胱抑素C、肾动脉内径、肾动脉收缩期峰值血流速度、肾动脉阻力指数、hs-CRP、ET-1差异无统计学意义(均P>0.05)。两组治疗后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、E/A、E/e′、SCr、GFR、血清胱抑素C、肾动脉内径、峰值血流速度、RI均明显改善，hs-CRP、ET-1均明显降低，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心功能、肾功能、炎症指标比较

2.2不良反应观察 未出现高血钾、低血压、急性肾功能异常、干咳、血管性水肿等不良反应和其他不良反应。

续表2 两组治疗前后心功能、肾功能、炎症指标比较

3 讨 论

近些年2型CRS发病率呈现增高的趋势，2型CRS患者由由于心肾功能相互影响，产生恶性循环，且随着老龄化进程的加快，患病人群将会持续增加，同时患者的病死率显著增加〔6〕，住院率也居高不下，给家庭、社会带来沉重负担〔7〕。虽然近年来关于2型CRS的研究较多，但多报道在中医治疗疗效中〔8，9〕。患者心功能不全时心输出量下降、肾血管阻力增加，肌酐升高、GFR下降等；患者肾功能不全时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，高钾血症、钠水潴留、血流动力学改变、心脏前后负荷过重，导致心肌劳损留等导致心肌劳损、纤维化、重塑，甚至心肌细胞坏死，相应的心肾标志物如LVEF、LVEDD、NT-proBNP增高或者降低〔10〕。沙库巴曲缬沙坦进入人体后代谢为缬沙坦和沙库巴曲，缬沙坦抑制肾素-管紧张素-醛固酮系统，沙库巴曲可抑制脑啡肽，促进血管舒张、促尿钠排泄〔11〕、预防和逆转心血管重构等〔12,13〕。

目前认为炎症反应贯穿于2型CRS发生发展的全过程〔14〕。CRP是急性期炎症反应物，以前研究显示CRP水平显著升高可预测左心室功能不全和心肌肥厚〔15〕。hs-CRP是机体炎性反应的非特异生化标记物，能够诱导炎性因子释放，加重心肌组织和肾脏组织微循环碍。且当血管内皮受到损伤后，ET-1合成显著增加，引起血管痉挛收缩，导致局部组织缺氧缺血，加重脏器微循环障碍。

本研究仍存在不足，未做到多中心研究，纳入的病例相对简单，需要进一步完善。且未对患者的1、3年生存期和总生存期和生活质量进行随访，课题组将在下面的研究中更深一步地探索。