右美托咪定对老年股骨颈骨折患者术后疼痛因子、炎性反应和认知功能的影响

付葵 董敏 何蕾

(武汉市第三医院麻醉科，湖北 武汉 430060)

股骨颈骨折是老年人常见的一种骨折，其发病率呈上升趋势，使得老年患者生活质量受到严重影响〔1，2〕。目前，针对股骨颈骨折患者主要采用手术和保守治疗，由于老年人合并基础疾病多，且长期卧床容易出现压力性溃疡(褥疮)、深静脉血栓及坠积性肺炎等，从而不利于骨折预后〔3，4〕。因此，手术成为股骨颈骨折患者主要手段，人工髋关节置换术是重要的一种治疗方法，由于老年人合并基础疾病多，故而对麻醉要求高〔5，6〕。右美托咪定作为相对高选择性的一种α2-肾上腺素能受体激动药，具有抗焦虑、镇痛和镇静的作用〔7〕。本研究旨在探讨右美托咪定对老年股骨颈骨折患者术后疼痛因子、炎性反应和认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择武汉市第三医院2017年12月至2018年12月行全髋关节置换术的股骨颈骨折患者98例，运用随机表法分为观察组与对照组各49例。观察组男21例，女28例；年龄67～75岁，平均(70.83±2.54)岁；平均体重指数(22.65±1.78)kg/m2；其中左侧20例，右侧29例。对照组男22例，女27例；年龄65～74岁，平均(70.67±2.61)岁；平均体重指数(22.71±1.97)kg/m2；其中左侧21例，右侧28例。两组基线资料无明显差异(P>0.05)。纳入标准：①经临床症状和影像学证实为股骨颈骨折；②均行全髋关节置换术；③临床资料完整；④年龄65～75岁；⑤意识清晰，能够清楚地交流；⑥签订知情同意书。排除标准：①术前患者合并感染者(包括急性或慢性)；②术前患者凝血功能障碍者；③手术或麻醉禁忌者；④精神疾病者；⑤重要脏器严重异常者。

1.2方法 两组均于术中监测心率(HR)、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)，同时以脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度，维持BIS值40～60，均行全凭静脉麻醉。麻醉诱导：给予0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵和1.0～1.5 mg/kg丙泊酚；麻醉维持：给予丙泊酚持续静脉输注，且维持BIS值50～60。术中给予0.1～0.2 mg/(kg·h)顺式阿曲库铵和0.1～0.3 μg/(kg·h)瑞芬太尼持续静脉输注维持肌肉松弛和镇痛。观察组经静脉输液泵于麻醉诱导前静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定15 min；对照组经静脉输液泵于麻醉诱导前静脉注射0.5 μg/kg生理盐水15 min。手术结束时停止丙泊酚和舒芬太尼。

1.3观察指标 (1)观察两组围术期指标和丙泊酚用量；(2)观察两组苏醒时间；(3)观察两组术前和术后3 d疼痛因子变化，抽取患者外周静脉血5 ml，3 000 r/min，离心10 min，取血清，以酶联免疫吸附试验测定P物质(SP)和去甲肾上腺素(NE)水平；(4)观察两组术前和术后3 d炎性因子变化，抽取患者外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，取血清，以酶联免疫吸附试验测定C反应蛋白(CRP)和白细胞介素(IL)-6水平；(5)观察两组术前、术后1 d和术后3 d认知功能变化，采用简易精神状态量表(MMSE)评价，总分30分，评分越高认知功能越好。

1.4统计学处理 运用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标和丙泊酚用量比较 两组术中出血量和手术耗时比较无统计学差异(P>0.05)；观察组丙泊酚用量显著少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标和丙泊酚用量比较

2.2两组苏醒时间比较 观察组睁眼时间〔(9.48±1.72)min〕和拔管时间〔(15.23±2.63)min〕显著短于对照组〔(12.23±1.56)、(19.14±2.25)min，t=8.290、7.908，P<0.05〕。

2.3两组疼痛因子变化比较 两组术后3 d血清SP和NE水平显著高于术前(P<0.05)；观察组术后3 d血清SP和NE水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛因子变化比较

2.4两组炎性因子变化比较 两组术后3 d血清CRP和IL-6水平显著高于术前(P<0.05)；观察组术后3 d血清CRP和IL-6水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎性因子变化比较

2.5两组MMSE评分比较 两组术后1、3 d MMSE评分显著低于术前(P<0.05)；观察组术后1、3 d MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组MMSE评分比较分,n=49)

3 讨 论

股骨颈骨折是中老年常见的一种疾病，随着老龄化进程，老年股骨颈骨折发病率较高〔8，9〕。由于老年股骨颈骨折自身条件较差且基础疾病较多，加之受骨折治疗难度大影响，采用内固定或保守治疗容易诱发出现骨折不愈合、股骨头坏死等问题，加之卧床时间较长，很容易引起相关并发症发生，使患者生活质量受到严重影响〔10～13〕。人工关节置换术相比于内固定和保守治疗，能够快速恢复髋关节功能，缩短卧床时间，降低并发症，成为股骨颈骨折优选治疗手段〔14～16〕。

右美托咪定作为一种高度选择α2受体激动药，对α2-肾上腺素受体亲和力良好，且该药物静滴后半衰期短，镇痛、镇静催眠和抗焦虑作用良好，且能够短时间内随尿液排出体外〔17〕。此外，应用右美托咪定血流动力学作用稳定，且能够降低麻醉药用量和阿片类药物用量。由于右美托咪定独特的“可唤醒特点”，更适用于老年患者。右美托咪定相比于咪达唑仑和丙泊酚等传统镇静药物，不激活氨基丁酸系统，很少作用于脑皮质，而仅作用于受体最密集的区域脑干蓝斑，能够通过作用于亚型而发挥抗焦虑、催眠和镇静作用，且有利于神经元的复原与修整，减少谵妄的发生〔18〕。本研究结果提示右美托咪定不仅可降低丙泊酚用量，且可加快患者苏醒。

伤害性刺激是导致出现疼痛的重要因素之一，该刺激可造成机体疼痛因子异常改变，导致患者出现疼痛。而全髋关节置换术创伤作为伤害性刺激之一，可促进机体分泌大量疼痛因子，从而引起患者更为剧烈的疼痛。血清SP和NE是重要的疼痛因子，其变化能够反映疼痛程度。SP参与疼痛传递，可诱发神经源性炎症反应，导致疼痛出现。NE主要通过作用于其相关受体，使疼痛阈值降低而导致疼痛。本研究结果提示右美托咪定可抑制疼痛因子释放。外科手术作为心理与生理刺激的应激源之一，可导致机体出现非特异性全身反应。手术操作引起的创伤通过多途径影响机体，从而造成炎性介质释放，且创伤越大，炎性反应越强烈〔19，20〕。IL-6是重要的促炎因子之一，不仅参与炎性反应，同时还参与细胞周期调控。CRP在机体受创伤时迅速上升，且创伤越大上升越明显。本研究结果提示右美托咪定可抑制炎性因子释放。术后认知功能障碍(POCD)是常见的麻醉并发症之一，且麻醉可导致或增加POCD风险。目前，关于麻醉与POCD关系尚未完全阐明，其原因可能与中枢神经退行性改变相关。临床上主要采用MMSE评价术后认知功能。本研究结果提示右美托咪定对术后认知功能影响小。

综上，右美托咪定对老年股骨颈骨折患者术后效果明显，可抑制疼痛因子和炎性因子释放，且对术后认知功能影响小。