基于HRM检测下老年食管胃连接处流出道梗阻的临床特点及食管动力特征

穆雪峰 康文全 潘红艳 尹小菲 林佛君 穆桂芳

(1华中科技大学协和深圳医院，广东 深圳 518052；2威海市立二院消化科)

食管高分辨率测压(HRM)系统是一种新型食管测压系统，在该系统检测下，新定义了一种食管动力障碍类型——食管胃连接处流出道梗阻(EGJOO)〔1〕。研究表明，EGJOO是食管胃连接处梗阻，且同时存在食管完整蠕动或弱蠕动的一种临床特点，除外食管胃连接处器质性梗阻，特发性EGJOO可能进展为贲门失弛缓症〔2,3〕。EGJOO在老年患者中属于少见病症〔4〕，在我国老龄化社会日益催生下，研究者对老年EGJOO患者的研究不断深入，在针对老年EGJOO患者的诊断及对症治疗方面都有了长足进步〔5〕。本文拟进一步研究EGJOO临床特点及可能涉及的病理生理改变。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月至2020年12月因各种消化道相关症状就诊于华中科技大学协和深圳医院消化内科，通过胃镜、消化道造影、腹部CT等检查已排除消化道占位性病变后，对其进行HRM及24 h食管pH+阻抗监测。根据芝加哥食管动力障碍分类标准〔6〕，将符合EGJOO诊断的受试者8例纳入实验组，另外随机选择不符合EGJOO诊断的受试者8例纳入对照组。EGJOO诊断标准：LES综合松弛压升高≥15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〕，可见完整蠕动或小缺损蠕动，并除外其他食管动力障碍性疾病和器质性疾病。所有受试者检测符合医学伦理要求。实验组与对照组性别构成(男/女：3/5 vs 4/4)、年龄均数〔66～81岁，平均(75.8±2.85)岁 vs 65～72岁，平均(69.7±3.19)岁〕、临床症状(如反酸3 vs 2例、胃灼痛3 vs 3例、胸腹痛2 vs 3例、咳嗽2 vs 2例、其他1 vs 2例)等基础信息差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 ①年龄≥65岁；②近期(1 w内)未服用影响胃肠动力相关药物(如质子泵抑制剂、多潘立酮、莫沙必利、硝酸甘油等)，未经药物、球囊扩张术及其他手术(POEM、Heller术)等治疗；③经相关检查除外假性贲门失弛缓症；④经相关检查除外严重上消化道器质性病变；⑤除外影响食道动力的系统性疾病(如糖尿病、多发性肌炎、硬皮病等)及严重心肺疾病；

1.3排除标准 ①测试前服用包含1 w促动力药；②测试前服用包含3 d抑酸药；③经胃镜或上消化道造影有食管胃器质性病变。

1.4剔除标准 ①存在糖尿病、高血压、结缔组织病、甲状腺功能亢进、急慢性酒精中毒等影响食管动力性疾病；②既往上消化道手术史；③胸部CT或超声内镜检查后明确有外食管外病变。

1.5HRM参数 ①UES松弛参数：上食管括约肌静息压(UESP)、上食管括约肌残余压(UESRP)；②LES松弛参数：食管下括约肌静息压(LESP)、食管下括约肌长度(LESL)、食管下括约肌松弛率(LESR)、综合松弛压(IRP)；③食管体部蠕动参数：食团内部压力(IBP)、远端收缩积分(DCI)、收缩前沿速度(CFV)、远端收缩延迟时间(DL)；④收缩类型(芝加哥分类相关参数)：无效吞咽百分比、全段食管增压百分比、提前收缩百分比、快速收缩百分比、大型蠕动中断百分比、小型蠕动中断百分比。

1.6HRM检测方法 ManoScan TM(A120)固态HRM系统(美国，Given Imaging)进行食管测压。患者检查前1 w需停用影响食管动力类药物，如镇静剂、促胃肠动力药、抗抑郁药、胆碱能药物等。测压前，要求患者禁食12 h，禁水6 h以减少操作时可能会产生的误吸。测压时，患者取坐位导管由鼻腔插入后固定，固定后需维持胃内有3～5个压力通道；随后嘱患者取仰卧位，在平静呼吸且无吞咽动作时，采集30 s食管静息压力框；而后以30 s为间隔采集10次5 ml液体吞咽框，最后进行MRS试验(连续5次吞咽2 ml水，每次吞咽间隔2～3 s)，MRS试验至少1次。测压后，根据2014版芝加哥标准，应用ManoView3.0软件解析HRM数据，分析诊断所有受试者食管动力障碍分型〔6〕。

1.7食管24 h pH+阻抗监测参数 (1)DeMeester评分组成：每日酸反流次数、每日长反流(每次酸反流时间>5 min)次数、酸暴露时间(AET)、立位pH<4.0时间百分比、卧位pH<4.0时间百分比；(2)阻抗事件：酸、弱酸、非酸反流次数；(3)反流类型：液体、混合、气体反流次数；(4)反流症状相关概率(SAP)：临床症状与酸、弱酸、非酸反流SAP(百分数)的相关发生概率；(5)食管近端反流参数：食管近端反流次数(酸、弱酸、非酸)。

1.8食管24 h pH+阻抗监测方法 24 h食管pH+阻抗监测：MII-pH系统(Given Imaging，美国)，包括Digtrapper pH-Z便携式监测仪 和Versaflex Z一次性电极导管。将电极远端置于受试者LES上方5 cm处，进行24 h食管pH值及对应阻抗监测。记录24 h内活动及症状(进食、平卧位、立位、主要症状)发生时间，收集24 h食管阻抗和pH值并分析。

1.9统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组HRM检测食管动力学参数比较 LES松弛参数中，实验组LESP显著大于对照组(P=0.002)，LESR显著低于对照组(P=0.004)，IRP显著大于对照组(P<0.01)。食管体部蠕动参数中，实验组食团内部压力平均值显著大于对照组(P<0.01)，其余UES松弛参数、收缩类型(芝加哥分类相关参数)等指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组HRM检测食管动力学参数比较

2.2两组食管24 h pH-阻抗监测参数比较 食管近端反流参数中，实验组食管近端反流(酸)酸性显著强于对照组(P=0.039)，其余DeMeester评分、阻抗事件、反流类型、SAP等指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

续表1 两组HRM检测食管动力学参数比较

表2 两组食管24 h pH-阻抗监测参数比较

3 讨 论

Perez-Fernandez等〔7〕对动力性和器质性 EGJOO 患者的研究中发现，器质性 EGJOO 的UESP高于动力性 EGJOO，提示病变部位以UESP为主，此结果与老年患者结果大致相同。考虑老年EGJOO患者存在LES松弛障碍及继发食管蠕动增强等特点。食管胃流出道梗阻的老年患者主要以LES松弛障碍为主，患者临床表现可能以食物潴留所致的反酸、胃灼痛为主，而吞咽困难等梗阻表现少见。且因LES松弛障碍，老年EGJOO患者亦可继发食管蠕动增强，以廓清食道。同时，研究还指出〔7〕，LESP和IRP 同是代表EGJ 松弛程度的指标，LESP表示静息状态下LES松弛程度，IRP表示吞咽状态下LES松弛程度。LESP与 IRP之间存在显著正相关性，较高的 IRP 值对应较高的LESP值，两者在吞咽和静息两种情况下评估患者EGJ松弛程度上作用相类似，此结果与老年患者结果大致相同。本研究结果提示，当EGJOO患者LESP升高时，食管体部仍然存在收缩及蠕动功能，尚可推进食物，患者可出现反酸和胃灼痛等早期食管潴留的表现。由于LES松弛障碍，食管内食物、液体等潴留，患者随之出现吞咽困难及梗阻感，证明LES 松弛障碍是EGJOO发病的最主要原因。

IBP是在远端传送波与 EGJ 之间存在独立压力带，IBP升高可推测EGJ处间接松弛障碍或EGJ松弛受损〔8〕。 考虑老年患者黏液分泌能力下降，唾液及碳酸氢盐分泌减少，食管内中和反胃酸能力偏弱，导致食管微循环障碍。老年人组织自我修复能力减弱，神经敏感性降低，症状不明显。本研究中，EGJOO患者与非EGJOO患者，DCI、DL、食管体部蠕动波平均持续时间、蠕动波幅平均值、无效吞咽百分比、全段食管增压百分比、大型蠕动中断百分比、小型蠕动中断百分比在两组之间差异无统计学意义，这与非老年患者结果不同〔9〕。EGJOO患者食物清除率与正常人相比有所减弱，且食物清除率与弱蠕动有关。较低DCI提示食管蠕动力度低，将导致食物滞留食管，后产生一系列梗阻感、胃灼痛、反酸等症状发生。食管蠕动强度参数如 DCI、LES上3～7 cm 处的蠕动幅度与患者固体吞咽困难的频率或程度呈负相关。有关学者在放入类似EGJOO模型的可调式胃束带，可发现类似于假性贲门失弛缓症，待移除胃束带后，食管则恢复正常蠕动，提示EGJOO食管蠕动可能存在可逆性〔10〕。但老年患者此类特点不明显，仍需大样本量临床研究加以论证。

综上，LES松弛障碍，但不同于贲门失弛缓，EGJOO患者食管体部蠕动功能尚正常，故EGJOO患者临床表现可能以食物潴留所致的反酸、胃灼痛为主，而吞咽困难等梗阻表现少见，且因LES松弛障碍，从而继发食管蠕动增强来廓清食道。老年EGJOO患者食管蠕动增强这一特点表明，EGJOO可能为贲门失驰缓Ⅱ型的前体，应对老年EGJOO患者加强随访，但本次回顾性分析，样本量较少，未将治疗方案、效果纳入研究。本实验中样本量均来自本省一个地区，可能会造成区域性差异，因此需要进行多中心大样本统计。