钠钾镁钙葡萄糖注射液治疗失血性休克的临床效果

高嵩 张熙桐 刁世琪 刘宗明

(吉林省肿瘤医院麻醉科，吉林 长春 130000)

失血性休克是由于血量减少引起的休克，多见于失血、失液或烧伤等。由于血量减少导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下降，交感神经兴奋，外周血管收缩导致组织灌流进一步减少〔1〕。抢救失血性休克首要的目标是通过补液迅速恢复血容量。及时、正确的救治会使患者转归的机会增多；反之，易引起严重的不良后果。目前液体复苏疗法仍然是平稳渡过休克期最有效和必不可少的措施〔2〕。此疗法对于改善休克时微循环及组织灌流，保护重要脏器功能，减少各种器官并发症及提高治愈率均有重要意义。钠钾镁钙葡萄糖注射液的主要成分与传统的乳酸钠林格液相比，更接近正常机体细胞外液水平。本研究旨在分析钠钾镁钙葡萄糖注射液用于失血性休克患者抢救前、后对生命指征及循环的改变及对血生化的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取符合已处于失血性休克状态(在休克代偿期即缺血性缺氧期)且需急诊手术的患者60例，与患者家属签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准，休克原因包括外伤导致的腹腔或胸腔内出血、胃溃疡性出血及宫外孕破裂出血。休克时间一般少于30 min，且主要根据患者临床表现，如脸色苍白、四肢冰凉、脉搏细速、脉压减少、烦躁不安等来判断患者的休克程度，美国麻醉师协会(ASA)Ⅲ～Ⅳ级，年龄45～65岁，体重51～75 kg，其中男39例，女21例，手术范围包括探查止血术、胃大部切除术及妇科手术等，手术时间<120 min，入组患者均随机双盲分为实验组及对照组，每组30例。排除标准：严重心肺功能不全者(心功能>3级)；严重肝肾功能障碍；严重高血压、糖尿病史者；甲状腺功能低下者；凝血机制障碍者；休克失代偿期及弥散性血管内凝血(DIC)期；缺少检查结果及相关记录者，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2研究方法 所有患者入室后常规开放2条外周静脉通路，迅速行心电图、脉搏血氧饱和度监测，无创血压监测。晶体液与胶体液1∶1输注(必要时2∶1输注)。实验组：一条通路静脉输注钠钾镁钙葡萄糖注射液，另一条通路静脉输注胶体琥珀酰明胶注射液(长源雪安)；对照组：一条通路静脉输注乳酸钠林格液，另一条通路静脉输注胶体琥珀酰明胶注射液(长源雪安)，必要时再开放静脉通路输血治疗。待生命指征平稳后局麻下行桡动脉穿刺置管实时监测动脉血压，同时便于各时点抽取血标本用。

所有患者麻醉方法采用快诱导气管插管，术中静吸复合全身麻醉。麻醉诱导采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯1.5～3.5 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，术中采用呼吸机辅助控制呼吸，调整呼气末CO2分压，控制其在35～45 mmHg，避免呼吸性酸中毒。术中七氟烷吸入维持镇静，按需追加舒芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵，术毕患者意识反射恢复自然清醒后拔出气管导管，返回重症监护室(ICU)。

1.3监测指标 对所有入选患者在术前及术中应用德尔格麻醉系统(德国进口)持续监测生命指征，监测患者心率(HR)和心电图，兼顾肢体导联2个和胸导联3个；测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)。实验组在整个过程中持续输注钠钾镁钙葡萄糖注射液；对照组在整个过程中持续输注乳酸钠林格氏液。比较输液前(T0)两组生命指征(SBP、DBP、HR、心电图和SpO2)、血气分析、血生化等指标；麻醉及手术过程中分别监测输液后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)患者血流动力学、血糖及血气分析等指标。

1.4统计分析 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学比较 两组SBP、DBP及HR均较T0时好转，差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2及T3时组间比较无显著差异(P>0.05)。两组SpO2术中均为100%，无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组输液前后血流动力学变化比较

2.2两组心电图ST-T下降幅度比较 实验组心电图ST-T下降幅度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组心电图ST-T下降幅度的比较

2.3两组血糖浓度值比较 T1、T2及T3时两组血糖浓度较T0时升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血糖浓度在T0时比较无显著差异(P>0.05)，实验组在T2及T3时较对照组略升高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组血糖浓度比较

2.4两组血气分析比较 两组均有效维持血钠钾钙离子浓度，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组乳酸浓度明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血离子、乳酸浓度比较

3 讨 论

容量复苏一直是休克救治的重点。失血性休克究其原因乃是血容量不足引起，常导致极为严重的不良后果，乃至危及生命。抢救失血性休克首要的任务是通过补液迅速恢复血容量。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键〔3〕。实施围术期液体管理对于减少手术并发症，保障手术患者围术期安全至关重要。输液的重要目的是保持与氧耗相应的氧供。静脉输液可增加心脏前负荷，从而提高心输出量。对于由血管扩张和心肌抑制所致的低血压，还应适当结合升压药物的应用，从而更好地维持麻醉手术期的血流动力学的平稳。

本研究选用的钠钾镁钙葡萄糖注射液其主要成分与传统的乳酸钠林格液相比更接近正常机体细胞外液水平。乐加渗透压为304 mOsm/L，含糖1%，电解质配比及渗透浓度更接近细胞外液(ECF)水平，理论上适合用于术中补充细胞外液〔4〕。在抢救休克过程中用来输注的主要液体是晶体电解质溶液，除快速补充血容量以外，还可以补充一定的功能性细胞外液及电解质。可见，围术期死亡率和主要发病率在成年初期后随着年龄增加而增长〔5〕。本研究结果说明在抢救失血性休克的过程中使用钠钾镁钙葡萄糖注射液是安全可行的，且能够改善微循环，进而改善失血性休克患者的循环代偿能力。本研究结果还钠钾镁钙葡萄糖注射液虽然为含糖溶液，但其浓度仅为1%，并不明显升高外周血的血糖浓度。有研究表明，围术期血糖控制良好是手术成功与否的关键〔6〕。

本研究显示，两组血糖浓度值比较差异无显著性，分析其变化可能是由于休克、应激、麻醉及手术所引起的神经-内分泌作用的增强而导致应激性高血糖。乐加能使患者围术期血糖水平维持在安全范围内，更适用于危重患者〔7,8〕。研究显示，乐加使手术患者血糖维持在110～150 mg/dl，而危重患者血糖控制在110～1 800 mg/dl,可以降低患者死亡率〔8〕。乐加能有效维持患者术中血钾、钙水平，在此方面与乳酸林格液具有相同临床效果；乐加的有效性和安全性与乳酸钠林格液相当，与邓小明等〔9〕结果一致。休克使微循环严重障碍，组织低灌流和细胞缺氧使无氧酵解增强，乳酸生成增多。高乳酸血症是造成局部酸中毒的重要原因。乐加以醋酸根代替乳酸根，不增加术中乳酸水平，能减少乳酸酸中毒风险。醋酸可在体内肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢，更有利于休克等循环障碍患者〔10〕。乐加更适合大出血等危重患者的补液治疗，补充的钙离子是机体各项生理活动不可缺少的离子，能够维持细胞膜两侧的生物电位，维持正常的神经传导功能，维持正常的肌肉伸缩与舒张功能。钙离子还是凝血因子，能够参与凝血过程，参与肌肉(包括骨骼肌、平滑肌)收缩过程，参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌。而低镁血症使血管内皮细胞功能紊乱，最终形成动脉粥样硬化〔11〕。本研究结果表明抢救失血性休克过程中输注钠钾镁钙葡萄糖注射液比乳酸钠林格液能够更好地维持患者血离子稳定。

综上，钠钾镁钙葡萄糖注射液与乳酸钠林格液用于失血性休克患者的围术期液体治疗都是安全有效的，而钠钾镁钙葡萄糖注射液可以提高休克患者循环稳定性并为其提供更稳定的内环境。