两种内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较

尚琦松，盛文辉，吴 兵，王 强，郑俊儒，王 兴

（新疆石河子大学第三附属医院骨科中心，新疆石河子 832000）

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型之一，其发病群体以老年人多见，此骨折类型约占髋部骨折的65%以上，并出现逐年上升的趋势［1］。该病主要系老年人骨质疏松所导致。对于该病的治疗，以往多以保守治疗为主，但治疗后患者残疾率较高。目前对于股骨粗隆间骨折多给予内固定术治疗，在达到稳固后可使得患者早日下床进行活动及功能恢复，利于患者生活质量的提高。该病手术方式的选择仍存在一定的争议［2］，部分学者提出动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）治疗，但该手术方式易造成内固定不稳；股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）是目前采用较多的手术方式［3］。本研究回顾性分析本院手术治疗的股骨粗隆间骨折病例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年1月—2020年1月，57例单侧股骨粗隆间骨折患者纳入本研究，依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，27例采用DHS治疗（DHS组），30例采用PFNA治疗（PFNA组）。两组患者性别构成、年龄、侧别、损伤至手术时间、伤因、AO/OTA骨折分型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

DHS组：患者取仰卧位于骨折复位床，施加纵向牵引，透视下闭合骨折复位。行髋外侧切口，于大转子远侧，对向股骨头中心，与股骨干纵轴呈130°夹角，钻入导针。透视确认导针位置满意，测量髋螺钉长度，扩张钉道，拧入髋螺钉，安装外侧套筒钢板。依据外侧壁骨折块的稳定性，必要时增加1～2枚股骨头颈空心螺钉固定。放置负压引流后逐层缝合手术切口［4］。

PFNA组：患者取仰卧位于骨折复位床，施加纵向牵引，透视下骨折复位，股骨粗隆顶点近侧行4 cm切口，显露梨状窝，开髓。置入导针至骨髓腔内，扩髓，放置髓内主钉。分别在透视下，经瞄准器置入合适的股骨头颈螺旋刀片和远端锁定螺钉。逐层缝合手术切口［5］。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用视觉模拟评分法（visu⁃al analogue scale,VAS）、髋关节伸屈活动度（range of motion,ROM）和Harris评分评价临床效果。行影像检查，测量颈干角，评价骨折复位质量、骨折愈合和内固定改变情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点间比较采用单因素方差分析；计数资料采用x2检验。等级资料采用非参数秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生大血管损伤等严重术中并发症。PFNA组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间均显著优于DHS组（P<0.05）。两组患者切口愈合良好，均未出现感染、关节腔积血等术后早期并发症。

两组患者均获随访12～18个月，平均（15.43±2.14）个月。随访过程中，PFNA组无严重不良事件，DHS组2例患者疼痛加重，影像显示骨不连，内固定物移位，改行PFNA手术。

两组患者均获随访资料见表1，PFNA组的下地行走时间、完全负重活动时间均显著早于DHS组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著降低（P<0.05），而ROM和Harris评分显著增加（P<0.05）。术后各时间点PFNA组VAS评分、ROM和Harris评分均显著优于DHS组（P<0.05）。

表1 两组患者随访结果（±s）与比较

表1 两组患者随访结果（±s）与比较

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2.2 影像学评估

术后影像显示DHS组27例中，13例解剖复位，8例骨折移位<3 mm，6例骨折移位≥3 mm；PFNA组30例中，18例解剖复位，7例骨折移位<3 mm，5例骨折移位≥3 mm；两组差异有统计学意义（P<0.001）。两组患者颈干角测量结果见表2，随时间推移，两组颈干角均有丢失，且各时间点的差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月和末次随访时，PFNA组颈干角显著大于DHS组（P<0.05）。

表2 两组患者术后不同时间点颈干角测量结果（°，±s） 与比较

表2 两组患者术后不同时间点颈干角测量结果（°，±s） 与比较

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随访过程中，DHS组1例骨折不愈合、内固定物松动移位。PFNA组均达到骨折愈合，无内固定物松动断裂。

3 讨论

本研究主要分析两种不同手术方法，首先在围手术期，两组患者均顺利完成手术，术中均未发生大血管损伤等严重术中并发症。PFNA组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间显著优于DHS组。分析其原因在于PFNA为闭合复位经皮内固定，使得出血量明显减少，且手术操作简便［4］。但DHS手术操作相对复杂，为开放手术，增加了手术创伤［5］。

本研究PFNA组的下地行走时间、完全负重活动时间均显著早于DHS组。术后各时间点PFNA组VAS评分、ROM和Harris评分均显著优于DHS组。术后PFNA组颈干角显著大于DHS组（P<0.05），这说明PFNA临床效果显著优于DHS。PFNA治疗方法属于髓内固定系统，能够最大限度地起到防旋作用。从物理学角度分析，PFNA的杠杆力臂明显小于DHS所带来的杠杆力臂，使得股骨运动时所带来的剪切力能够更加有效的进行传递，达到加强骨折断端强度及稳定性的目的［6-8］。

综上所述，股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，且会给患者带来极大的影响。对于该病的治疗首选措施仍是内固定方法，在方法的选择中，PFNA及DHS均可以进行治疗，但PFNA明显优于DHS，具有手术时间短、手术创伤小、术后恢复快以及并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折合并外侧壁骨折的优选手术方法。但本研究的样本量较小，且观察指标数量也有限，下一步仍需进行大样本量的临床研究。