不稳性骨质疏松椎体压缩骨折再次骨折1例报告

仇子叶，俞 兴，马昱堃，杨永栋，赵 赫

（北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700）

椎体强化术是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF） 的常用方法，能快速缓解骨折疼痛，维持椎体高度，尽早恢复患者下地活动，有效降低卧床的各种并发症，但无神经受压症状的OVCF合并相应节段不稳的治疗方式仍未形成共识，本文报道1例L4/5OVCF合并L4/5节段不稳病例采用卧床保守治疗后症状不缓解，全身骨量快速丢失，轻微活动后L1发生OVCF，行L1椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）及下腰椎可灌注骨水泥螺钉内固定后外侧植骨融合术，术后短期恢复下地活动，随访效果良好。现报告如下：

1 病例报道

1.1 一般资料

患者，女，71岁，因“腰痛伴活动受限8个月余，加重1周”入院。患者自诉8个月前无明显诱因出现腰痛，伴腰部活动受限，就诊于当地医院。腰椎正侧位X线片示：L4椎体轻度滑脱；腰椎MRI示：L4/5椎体压缩性骨折（图1a）。全身骨显像（ECT）检查示：骨质疏松表现；L4/5椎体代谢增高，考虑为新鲜压缩性骨折。腰部骨密度（BMD）t值为：-2.80 SD。予保守治疗，绝对卧床静养3个月余，腰部疼痛稍减轻，逐渐扶助下地，体位改变时腰痛仍明显，平素多以卧床为主。1周前，弯腰后腰痛加重，强迫卧位，卧床1周症状无缓解。入院专科查体：腰骶部及胸腰部棘突上压痛、叩击痛（＋）；双下肢皮肤痛触觉对称；双下肢肌张力正常，双下肢肌力M5-，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱，双侧髌阵挛、踝阵挛（－）。辅助检查：腰椎正侧位、双斜位、屈伸位X线片检查及腰椎CT+3D检查示：L1、L3、L4/5椎体楔形变，L4/5节段不稳。胸椎和腰椎MRI示：L1、L3、L4/5椎体楔形变，L1椎体内不均匀高信号影，L4/5椎体ModicI型改变，L4/5节段不稳（图1b）。骨密度（BMD）t值为：-3.30 SD。免疫球蛋白检测示：本周蛋白阴性。术前诊断：（1）LI椎体新发压缩性骨折；（2）腰椎不稳（L4/5）；（3）重度骨质疏松症。

1.2 手术方法

治疗方案：先在局麻下行L1椎体成形术，观察腰背部疼痛缓解情况，若下腰部仍存在不稳性疼痛，则全麻下行L3～5椎体骨水泥灌注螺钉系统内固定、髂骨取骨、后外侧植骨融合术。经椎弓根螺钉注入骨水泥既可强化L3～5椎体，又能增加螺钉在椎体中的把持力，防止螺钉松动，保证后外侧的植骨顺利融合。

手术过程：患者俯卧位悬空腹部，C形臂X线机透视见L1椎体高度恢复接近正常，常规消毒铺巾，局麻下行双侧椎弓根穿刺入路将管道置入椎体前1/3～1/4处，将处于拉丝末期的骨水泥缓慢低压推注进入L1椎体，间断透视观察骨水泥弥散及分布情况，过程顺利。L1椎体PVP后，协助患者进行翻身及腰部活动，患者自觉L1椎体局部疼痛明显缓解，但下腰部依然存在疼痛，翻身及屈伸活动受限。全麻成功后恢复腹部悬空俯卧位、常规消毒铺巾，后正中入路显露L3～5椎体棘突、椎板，确定L3～5椎体双侧椎弓根螺钉进针点、依次开路、丝攻、置入可灌注骨水泥螺钉，透视位置满意后，从钉尾连接的骨水泥填充管缓慢推注拉丝末期骨水泥、观察其在椎体内分布、确认无椎管渗漏。磨钻对L3～5椎板及横突基底部去皮质处理，同时去除双侧L3/4和L4/5小关节突关节软骨，均匀植入自体髂骨骨条及颗粒（同一皮肤切口经皮下向外分离至髂后上棘，取3 cm×3 cm×2 cm自体骨块，修成骨条及骨粒），安装固定棒及横连接，充分冲洗切口、止血，留置引流管，逐层缝合切口。术后1 d翻身自觉腰部疼痛明显减轻、术后2 d予唑来膦酸注射液静脉输注并规律口服钙剂及补肾强骨中药抗骨质疏松治疗。术后3 d佩戴腰部支具逐渐下地活动，腰背部屈伸活动无明显疼痛不适，指导患者五点支撑加强腰背肌功能锻炼。复查腰椎正侧位X线片示：L1椎体高度较前恢复，L1、L3～5椎体内骨水泥分布满意，L3～5椎体螺钉位置良好。嘱患者定期门诊复查，规律抗骨质疏松治疗，逐渐增加下床活动时间。患者于术后3周生活自理，术后1年腰部疼痛及功能显著改善，术后1年，VAS评分、ODI功能障碍指数由术前的9分、46分，显著改善至1分、6分。骨密度（BMD）t值为：-3.10 SD，复查腰椎正侧位X线片（图1c、1d）及腰椎MRI示：L1、L3、L4/5椎体高度及腰椎曲度维持良好。

图1 本例患者，女，71岁，OVCF伴腰椎不稳，行L1椎体成形术及下腰椎可灌注骨水泥螺钉内固定后外侧植骨融合术1a:初次椎体骨折腰椎MRI示L4/5椎体压缩性骨折（新发），L4/5节段不稳 1b:再次骨折后腰椎MRI示L1椎体压缩性骨折（新发），L3～5椎体楔形变，L4/5节段不稳 1c,1d:术后1年腰椎正侧位X线示L1、L3、L4/5椎体高度及腰椎曲度维持良好

2 讨论

本例患者短时间内无明显外伤出现多个椎体骨折，腰背部疼痛剧烈伴全身骨量严重流失，在考虑骨质疏松椎体骨折同时，需鉴别多发性骨髓瘤［1］、代谢性疾病等全身性疾病，以防误诊误治。各种骨代谢性相关检查、血尿本周蛋白检测，除外上述疾病、明确诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折，卧床后全身骨量快速流失，至全身骨骼广泛严重骨质疏松。目前大部分学者认为OVCF应积极治疗，椎体强化术能快速缓解疼痛，尽早恢复下床活动，打破骨量丢失的恶性循环，给规律药物抗骨质疏松治疗创造条件。

骨质疏松骨折合并不稳处理：（1）不稳性骨折压迫神经：骨质疏松椎体不稳性骨折伴有神经损伤症状者多采用手术减压复位内固定术［2］。在固定节段长度的选择上，目前仍未有统一标准，较多学者认为长节段固定能有效的稳定、矫正脊柱畸形［3］；（2）无神经症状机械性不稳：OVCF合并无神经症状的机械性不稳，应行脊柱融合，不需椎管减压，笔者认为采用后外侧融合较后路椎间融合更合理，前者可避免骨质疏松患者高发的椎间融合器下沉、椎间不融合假关节形成等并发症。骨质疏松患者内固定术可选择皮质骨钉道螺钉内固定技术［4］、骨水泥预填充钉道及可灌注骨水泥椎弓根螺钉等增加螺钉把持力的方法［5］。本例患者无神经症状，L4、L5椎体陈旧性压缩骨折，存在不稳、椎体楔形变、终板炎。为缓解机械性不稳所致疼痛，防止再次骨折、降低骨水泥渗漏发生率，选择可灌注骨水泥螺钉系统内固定、后外侧植骨融合术作为治疗方案。固定L3～5椎体，增加一个节段固定可分散螺钉的拔出力，避免螺钉松动等并发症。同时，维持理想的腰椎前凸，增加稳定性，确保植骨融合。

目前，大部分患者对OVCF的重视程度欠佳，因疼痛、功能障碍等因素延长卧床时间。骨代谢研究表明，卧床2 d即可造成骨量丢失［6］；卧床1周，骨量丢失率是同龄人的50倍［7］；卧床10 d后，将会导致下肢肌力和15%的氧合能力下降［8］；卧床4个月平均每个月骨量流失1.73%～2.75%［9］。短期卧床（30 d以内）骨量丢失，主要与骨吸收增加有关，而延长卧床时间（120 d）则骨吸收加速、同时骨形成亦明显降低［10］。本例患者，对比前后两次骨折骨密度t值及影像学发现，骨量较前明显减少。考虑该患者骨量进一步丢失的主要原因与初次骨折卧床3个月余未积极药物抗骨质疏松治疗有关。

本例患者短期内再次出现椎体新发骨折，考虑与骨密度进一步下降及骨质疏松性椎体骨折史有关。多数情况下，骨密度的测定可以预测骨质疏松性骨折的发生率，髋部总骨密度值提高2%或6%，椎体骨折风险可分别降低28%或66%［11］。骨密度每降低一个单位SD，发生1次、2次或2次以上椎体骨折的风险分别增加1.27倍、1.83倍和1.78倍［12］。既往研究发现，女性骨质疏松性骨折史可增加再次骨折的风险［13］，存在脊柱骨折史的女性再次发生椎体骨折的可能性将升高 7.30 倍［14］。

应采取积极措施治疗OVCF，缓解疼痛，以利早期下地活动。规律药物抗骨质疏松治疗是OVCF治疗的基础，在药物治疗的基础上应辅以运动疗法。运动疗法包括有氧运动、阻力运动等多种运动形式，对老年人而言，步行运动具有高依从性。研究表明，运动可改善绝经后女性的骨密度［15］。不同的运动形式，对骨密度的影响存在差异，步行在内的大部分运动对绝经后女性起到了维持骨量或减缓骨量流失的作用［16］。尽快恢复患者功能活动，是预防骨量大量丢失的必要条件。

综上所述，无外伤史或仅有轻微外伤史导致椎体骨折，伴疼痛及骨量严重丢失的患者，首先需进行鉴别诊断，以免失治误治。明确诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折时，应积极选取治疗方案，辅以药物抗骨质疏松治疗，减缓患者疼痛，尽早恢复下地等活动。以避免因长期卧床造成骨量严重丢失，增加再次发生椎体骨折的风险。若OVCF伴无神经症状的椎体不稳，可灌注骨水泥螺钉固定结合后外侧植骨融合术可尽早恢复下床活动，防止骨量进一步丢失，改善症状，稳定腰椎。