加速康复外科理念在脊柱骨折围手术期中的应用研究

田爱现，马剑雄，马信龙，李 岩

加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是Kehlet学者首次提出，通过综合治疗减少腹部手术后的住院时间，维持神经、胃肠和内分泌功能的稳态[1]。该方法让患者在围手术期做充分准备，促进患者康复为目的[2]。由于缺乏协调合作，常无法提供最好的护理质量[3-4]。ERAS主要围手术期护理措施包括：尽量减少术中出血和创伤性应激；围手术期镇痛；术后早期肠内营养；早期下床活动等措施。大量证据表明ERAS在不增加再住院率的情况下可显著提高患者满意度，减少并发症和住院时间，减少阿片类药物量，改善镇痛，达到节省成功的目的。目前ERAS已广泛应用于骨科各个科室，包括全髋和全膝关节置换术和股骨颈骨折的治疗[5]。

近年来，脊柱外科相关技术发展逐渐完善，但仍存在着术后疼痛严重、住院时长增加及术后功能恢复不佳等问题[6]。由于脊柱手术比较特殊，手术应激反应程度存在差异以及手术方式和麻醉方法的选择不同，故围术期的管理方式仍待改进。鉴于ERAS方法在改善其他手术的成功，在本实验中，我们为接受脊柱手术的患者实施了多模式、多学科的加速康复外科计划。本研究将ERAS理念应用于脊柱外科，探讨ERAS围术期护理措施在脊柱骨折手术围术期的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月起在我院接受脊柱手术治疗脊柱骨折的患者。纳入标准：1）年龄<80岁；2）因脊柱相关骨折在我院进行择期手术，椎体成形术（PVP）或椎体后凸成形术（PKP）；3）无相关手术禁忌证；4）全身营养状况良好；5）所有患者签署知情同意术并自愿参与研究。排除标准：1）伴有严重器官功能障碍；2）合并糖尿病；3）合并精神障碍。根据上述标准共纳入脊柱手术患者100例，ERAS组与对照组各50例。两组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、术前疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分、美国麻醉医师协会（american society of anesthesiology,ASA）分级及吸烟史差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究得到了我院伦理委员会的批准。

表1 ERAS组与对照组的一般资料比较

1.2 ERAS计划方案 本科ERAS方案时基于患者整个外科手术流程而定制。在对现有相关文献进行整理总结后，建立多学科小组（包括外科、麻醉、护理、康复和营养科等）对患者进行系统治疗。ERAS方案是一个全面的计划，它不仅包括手术本身，还包括从术前准备到术中管理乃至术后恢复的持续治疗过程。术前方案包括：患者教育、镇静焦虑管理和术前肠内营养、术前6 h禁食固体食物、全麻诱导前2 h口服碳水化合物200 mL。在随后的术前阶段，患者入院时医生应根据患者的疼痛程度决定是否给予依托昔布，所有患者术前1d给予氟比洛芬注射液镇痛。术中需注意：1）全身麻醉，同时手术切口进行局麻；2）给与较高浓度的氧气并维持患者体温>36 ℃；3）手术结束前，用0.25%的布比卡因对伤口进行局部麻醉；4）根据并发症和血液动力学稳定性决定是否输血。术后方案包括减少阿片类药物消耗的具体指南，术后第1天进行早期液体摄入，减少静脉输液，早期活动及进行康复训练，见表2。

表2 脊柱骨折手术ERAS方案

1.3 评价指标 主要评价指标包括：1）术前、术后第1，2，3天、出院时及术后1个月时的VAS评分(0=无痛，10=极度痛)；2）术前和术后第1、2、3天阿片类药物消耗量。次要评价指标包括：1）住院时长；2）术后30 d并发症(恶心呕吐、肺炎、尿路感染、静脉血栓形成和伤口感染)；3）30 d再住院率(术后1个月内因任何原因再次入院)。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0对数据进行统计分析。连续变量比较采用t检验，分类变量比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较 术后第1、2、3天，出院时及术后1个月，ERAS组的VAS评分小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 ERAS组与对照组术后VAS评分比较

2.2 两组术前和术后阿片类药物消耗量比较 术前，两组阿片类药物消耗量无明显差异（P>0.05）。术后第1、2、3天，ERAS组阿片类药物消耗量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 ERAS组与对照组术后阿片类消耗量比较

2.3 两组住院时间、术后30 d并发症和30 d再住院率比较 ERAS组的住院时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后30 d并发症，对照组高于ERAS组，差异有统计学意义(P=0.027)；两组30 d再住院率差异无统计学意义(P=0.372)，见表5。

表5 ERAS组与对照组的住院时间，30 d再住院率和并发症比较

3 讨论

ERAS是经循证医学验证的围手术期优化措施，维持内部环境平衡，加快术后恢复。虽然最初应用于结直肠手术，但其基本原理可扩展到多个外科学科。Wang等[7]研究发现ERAS的原则发挥着重要作用，可明显改善腰椎融合术患者术后器官功能的恢复进程，加快了术后康复的速度，显著缩短住院时间，降低住院费用，提高患者的满意度。

Soffin等[8]使用微创腰椎减压ERAS方案，发现患者恢复更快，并发率更低。目前已有多个研究报道关于脊柱手术的ERAS发展[9]，更多只注重描述单个干预方法。Grasu等[10]认为ERAS方案在围手术期疼痛控制和阿片类药物消耗方面效果良好，并且可以加快肿瘤相关脊柱手术患者的康复。在患者的精神管理方面，Wainwright等[11]证实了患者的心理状态与术后并发症的发生率呈正相关[12]。传统的全身麻醉术前禁食水时间过长，会引起饥饿、口渴、脱水和低血糖等症状，会进一步降低机体的抗感染免疫力，影响术后组织的恢复和伤口愈合。ERAS的概念主张术前6 h，禁食固体食物，术前2 h口服糖液或静脉输注糖盐可以减轻术前口渴，饥饿和易怒，降低术后胰岛素抵抗的发生率，使患者处于合理的代谢状态，术后营养支持良好，减少术后并发症[13]。同时，ERAS理念并不提倡在手术前进行机械肠道准备。相关研究表明术前肠道准备容易导致患者的一些不良反应，如术前脱水会增加麻醉中低血压的风险，增加术后肠麻痹的发生率等，不利于术后恢复[14]。

麻醉药物对体温调节的抑制可导致耗氧量增加，伤口感染等不良反应严重影响术后康复[15]。故与麻醉师的良好沟通可以减少术中和术后并发症，加快恢复。文献报道分子氧可促进白细胞产生氧自由基对抗病原体，促进伤口愈合[16]。术中吸入高浓度氧可降低术后感染风险[17]。Frank等[18]发现手术过程中保持体温不低于36.0 ℃可以降低术后并发症。本研究给予患者80%的氧气浓度，并积极采取加温床垫等措施。由于脊柱手术对骨膜和软组织的损伤，患者经常遭受肌肉痉挛引起持续性疼痛[19]。本研究采用新的疼痛管理理念，实施疼痛管理的五项原则：合理的疼痛评估，健康教育，先进的镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛[4]。对患者进行充分的评估和健康教育，根据医生的建议合理选择止痛药，抑制疼痛敏感化。患者在无痛环境中接受治疗和护理，减轻心理负担，提高依从性和满意度，减少术后并发症。康复锻炼对卧床患者术后功能恢复非常有效，对预防肺部并发症、便秘、深静脉血栓形成等有良好的预防效果。与常规围手术期干预相比，ERAS可显著加快患者术后恢复。

综上所述，通过多学科医生合作，ERAS可以优化脊柱骨折手术患者的术前、术中和术后干预，从而减少阿片类药物的使用，减少术后并发症，降低再住院率，缩短住院时间，起到快速康复的临床效果。然而脊柱手术患者是复杂的，ERAS在脊柱手术应用中还没有达成共识，仍然需要针对不同的治疗方式进行随访研究。