中西医结合治疗糖尿病合并肛周坏死性筋膜炎1例

冯娇娇，凡会霞，杨会举，刘佃温

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种起病迅猛、发展急剧且病死率高的多种细菌感染性外科疾病[1]，以皮肤、皮下筋膜组织等急性进行性坏死为特征，感染至肌层者少见。近代研究表明，NF可发生于身体各个部位，好发于会阴部、肛周、腹部等疏松部位，少数于头部、咽颈部、下肢等部位发作[2]。因发展迅猛的特点，NF病死率高达15%～26%[3]。随着近年来糖尿病发病率的不断升高，NF在此类慢性消耗类疾病患者中的发病率亦随之升高，肛周作为NF好发部位，更需引起医者们的重视。

1 临床资料

患者女，59岁，于2020年11月4日因“肛周及会阴部肿胀疼痛2 d”入院（图1）。患者2 d前于当地诊所诊断为“肛周脓肿”，静注消炎药（具体不详）后症状未缓解，疼痛加重并向会阴蔓延。患者糖尿病病史8年，未规律用药，入院随机血糖22.5mmol/L。查体（膀胱截石位）见肛缘12点-5点位、6点-11点位局部肿胀高突，皮肤潮红，色偏暗，1点、3点、7点距肛缘3cm皮肤破溃，附着大量脓液及坏死筋膜组织；触之肿胀处疼痛明显，可触及波动感，并可感知“握雪感”，局部皮温升高。2020年11月4日查白细胞（WBC）19.77×109/L，中性粒细胞（GRAN）17.73×109/L，血红蛋白（HGB）98g/L，血清糖化血红蛋白（GHb）11.3mmol/L，血清白蛋白（ALB）28.6g/L。盆腔CT示：两侧臀部、骶尾部、会阴部及肛周组织内见气体影及液性密度影（图2）。入院诊断：肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）；2型糖尿病；轻度贫血；中度低蛋白血症。会诊降糖后于第2天行“肛周、会阴坏死性筋膜炎切除术+扩大清创术”，并监测血糖，术中自1点位溃口处探入发现坏死管腔向同方位肛提肌下筋膜侵犯，蔓延肛周全层筋膜，与肛管直肠不通，腔内见有大量稀薄、腥臭分泌物溢出，约100mL，并有大量黑色絮状坏死筋膜组织。于截石位1点、3点、7点、10点分别做放射状扩大切口，清除坏死组织并送检，清创至组织呈粉色后置入橡皮管引流，其中3点位切口通向直肠后间隙并与7点位切口相通，7、9点位切口相通（图3）；予过氧化氢溶液、生理盐水交替充分冲洗创面后纱布加压包扎，术闭。病理结果示：坏死性筋膜炎组织/纤维结缔组织内化脓性炎，伴大量坏死。予头孢美唑钠针、奥硝唑及左氧氟沙星氯化钠注射液三联应用控制感染，透脓散加减（黄芪、当归、川芎、皂角刺、蒲公英、紫花地丁、桔梗、薏苡仁）温服提脓去腐、煨脓长肉，创面2次/d换药，双氧水、甲硝唑交替冲洗创面，清除坏死组织，复方多粘菌素B软膏及康复新液纱条填塞创面，双氯芬酸钠栓纳肛，并降糖、纠正贫血与低蛋白。术后11 d复查WBC、GRAN、ALB正常，改为头孢美唑钠针及左氧氟沙星二联抗感染，自拟外洗Ⅰ号中药处方（红花、醋乳香、醋没药、醋延胡索、黄柏、赤石脂、炒桃仁、白及、芒硝、野菊花、蒲公英、甘草、川芎、五倍子、石膏）熏蒸治疗，1～2次/d。1次/d换药，适时扩大清创预防袋脓，继续降糖、补充营养。

图1 患者入院时肛周图像

图2 盆腔CT可见大量气体影

图3 术闭肛周创面图像

2 结果

1月后患者病情稳定，肛门创面无水肿及出血，少量分泌物附着，肉芽组织新鲜，创面较前明显缩小，准予患者出院并嘱其外用湿润烧伤膏涂抹伤口，现患者术后3个月，随访示创面愈合良好（见图4），血糖控制稳定，余无不适。

图4 术后3月肛周创面图像

3 讨论

NF最早因1883年被Fournier报道而被称为Fournier坏疽[4]，1924年又被称为“溶血性链球菌坏疽”，到1952年，Wilson将此种病症命名为急性坏死性筋膜炎。NF以皮肤、皮下组织、深浅筋膜迅速广泛坏死为主要表现，好发于伴随糖尿病、肾病等体质虚弱的患者，发病后易引发全身中毒性表现等严重的并发症，导致休克、多器官衰竭，最终导致死亡，属于危急重症[5]。尊师刘佃温教授认为早期诊断与正确治疗是挽救患者，降低死亡率的最重要环节。病理上NF感染源可分为3类[6]：Ⅰ型为多病原体型，由厌氧菌和非厌氧菌等多种病原微生物感染导致，多见于老年或有基础疾病的患者；Ⅱ型为单一病原微生物感染所致，革兰阳性菌中A组链球菌最常见，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)；Ⅲ型主要由创伤弧菌和嗜水气单胞菌感染导致，通常与接触海水及海洋生物有关。皮肤、皮下组织与浅深筋膜在不同感染源的侵袭下遍布多形核白细胞，随着局部的小血管栓塞，出现皮肤发紫坏死呈皱纹纸样，溃破后暴露出大量黑色絮状坏死筋膜。糖尿病患者因为其长期高血糖，血液循环与物质代谢紊乱，免疫功能失调，抵抗力下降，更容易被厌氧菌感染，形成一个促进细菌生存的高糖环境，降低了吞噬细胞和中性粒细胞的趋化功能，致使感染后发作更迅猛，预后更差[7]。早期主要通过症状、体征与辅助检查迅速明确诊断[8]。发病部位迅速肿胀疼痛发黑，触之有握雪感，可怀疑为NF，血常规提示白细胞显著增高，X线、CT、MRI可提示软组织内有气体，局部肿胀增厚并坏死，其中CT、MRI对水肿和感染范围更敏感，通过影像检查可拟诊为NF，尽可能早的行坏死性筋膜炎清创引流术，术中切开皮肤后可见大量坏死的灰色筋膜组织，待术中脓腔组织病理结果进一步明确诊断。治疗上，NF以早诊断、早治疗、早手术为提高治愈率的关键所在，刘佃温教授的治疗原则是：1）早期确诊与充分扩创引流；2）广谱抗生素的早期应用与明确病菌后的对症用药；3）术后创面换药与评估；4）伴随病症的控制与机体营养支持。

PNF在中医并无明确的病名，总结历年来的文献发现大多数学者认为其属于“锐疽”“烂疔”“悬痈”“穿裆疽”及“骑马痈”等范畴[9]，糖尿病属中医“消渴”范畴。刘佃温教授认为糖尿病合并PNF的病因病机是机体正气虚弱，热毒炽盛，化火侵袭人体，正虚不能抗邪，使火毒入营血，最终陷入脏腑，当以拔毒除腐、扶正焕新为治疗原则，并及时调整患者心态。1）拔毒：疾病初期热毒蕴结，患者肛周局部皮肤突然肿胀疼痛，持续加重，色发暗红，邪不能出，常伴有恶寒发热，舌红，苔薄黄，脉数，当清热拔毒、助邪破出、活血止痛，方用仙方活命饮加减温服，金银花性寒，清热解毒疗疮力强，当重用，贝母、天花粉清热同时消未成之脓，皂角刺通行经络，溃已成之脓，当归、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血止痛，防风、白芷通滞透表，共奏清热拔毒之效[10]。2）除腐：疾病发展期火毒炽盛，患者疼痛剧烈难忍，红肿之处皮肤变紫发黑，甚则如皱纸般破烂流脓，气味恶臭，持续高热，舌红，苔黄，脉滑数。此时腐肉已成，新肉不生，当提脓去腐、煨脓长肉。充分切除腐肉后口服透脓散加减，如当归、黄芪、川芎、皂角刺等，清热解毒托脓，并外用刘佃温教授自拟外洗Ⅰ号中药处方熏蒸治疗，红花、醋乳香、醋没药、炒桃仁、川芎、延胡索活血化瘀止痛，黄柏、野菊花、蒲公英、芒硝清热消肿散结，煅石膏、赤石脂、五倍子、白及收湿敛疮、止血消肿、去腐生肌。3）扶正：日久正气损伤，脓毒不易外达，气血不足，无力生肌，患者多见创面难愈或愈合缓慢，呈淡白色，神疲乏力气短，可伴有低热盗汗，心烦口渴，舌红，苔少，脉细数。当扶正固本、补气生血、托里消毒，可用托里消毒散加减，黄芪、党参、白术益气养血、生肌托毒，当归、川芎、白芍活血止痛，茯苓健脾祛湿，金银花清热解毒疗疮，皂角刺、白芷消肿透脓，方药补虚解毒并行，则腐肉易脱，新肉自生[11]。4）焕新：疾病后期创面生长缓慢，治疗当以促进伤口生新为主，刘佃温教授多在中医内治的基础上辅以橡皮粉或烧伤湿润膏外敷清热解毒生肌[12]，加快组织生长速度。5）畅情志：研究表明，精神状态干预在PNF治疗过程中也是必不可少的一步[13]。该病具有创面大，疼痛，且创面愈合缓慢等特点，易导致患者活动受限，进一步引发患者的紧张与焦虑，因此早期且长期的精神状态干预能够很好地提高患者战胜疾病的信心，心情放松，食欲提高，也增强了对疾病的抵抗力。如及时与患者及家属讲解疾病的发展与特点，消除患者疑惑心理；介绍多种治愈案例，提高患者信心；鼓励家属多陪伴患者，多样营养饮食，并通过焦虑自评量表等方法监测患者情志。

本例患者前期发病急骤，热毒炽盛，且脓已溃破，故予透脓散加减，清热排脓，后期创面过大，消耗过多，机体正气损伤，予托里消毒散加减扶正透脓，焕然生肌，联合自拟外洗Ⅰ号中药熏洗创面，收湿敛疮、去腐生肌，每日换药，予复方多粘菌素B软膏外涂改善组织缺氧，预防感染[14]，康复新液纱条填塞，引流的同时能在创面形成保护膜，保持湿润，促进愈合[15]。整个治疗过程中注意降糖、抗生素抗感染、及时清除坏死组织，并帮助患者调畅情志。

PNF起病急骤，发展迅速，病情复杂，易与肛周脓肿混淆治疗，耽误诊治时机。基于“急则治标、缓则治本”的原则，临床中在迅速明确诊断的同时，应及早手术充分扩创引流、反复冲洗，抗菌抗感染的同时纠正电解质紊乱，预防全身中毒性表现等严重的并发症，对于有糖尿病、肾病等基础病的患者更应引起重视，将中西医结合共治标本，以达到临床疗效最大化。